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1、 中中 医医 内内 科科 学学 总总 论论 中中医医内内科科学学是是运运用用中中医医学学理理论论和和中中医医临临床床思思维维方方法法研研究究并并阐阐明明内内科科疾疾病病的的病病因因、病病机机、证证候候、诊诊断断、辨辨证证论论治治规规律律和和转转归归预预后后以以及及预预防防、康康复复、调调摄摄等等问问题题的的一一门门临临床学科。床学科。一、中医内科学的定义、性质一、中医内科学的定义、性质 及范围、演变及范围、演变 中中医医内内科科学学包包含含了了古古代代所所称称的的“大大方方脉脉”、“杂杂医医”等等内内容容，它它继继承承了了历历代代医医家家的的学学术术思思想想和和医医疗疗经经验验，同同时时又又汲
2、汲取取了了现现代代中中医医内内科科在在理理论论和和实实践践方方面面的的新新成成就就、新新技技术术、新新进进展展，在在中中医医学学尤尤其其临临床床学科体系中，占有重要地位。学科体系中，占有重要地位。是临床专业课，是中是临床专业课，是中 医学学科的主干课程，是临床诸医学学科的主干课程，是临床诸 学科的基础。其水平学科的基础。其水平 很很 大程度上反映了中大程度上反映了中 医医 临床水平的发展水平。临床水平的发展水平。金匮要略金匮要略 伤寒论伤寒论 外感外感 内伤内伤温病学温病学 以及后世以以及后世以脏腑、经络、气血津液的生理、脏腑、经络、气血津液的生理、病理指导辨证施治的论著等。病理指导辨证施治的
3、论著等。内科急症、热病、脑病、内科急症、热病、脑病、肺病、心病、脾胃病、肝胆病、肺病、心病、脾胃病、肝胆病、肾病、老年病、肿瘤等。伤寒肾病、老年病、肿瘤等。伤寒论论、金匮要略与温病学已合、金匮要略与温病学已合为中医临床基础。为中医临床基础。二、中医内科学发展史二、中医内科学发展史（一）（一）萌芽萌芽（殷商时代）（殷商时代）殷代甲骨文记载：心病、头痛、殷代甲骨文记载：心病、头痛、胃肠痛、蛊病。胃肠痛、蛊病。殷商发明用药酒、汤液治病。殷商发明用药酒、汤液治病。商将医学分科为疾医、疡医、商将医学分科为疾医、疡医、食医、兽医。食医、兽医。（二）（二）奠基（春秋奠基（春秋 秦汉）秦汉）脉法五十二病方脉法
4、五十二病方治百病方治百病方足臂十一脉灸经足臂十一脉灸经阴阳十一脉灸经阴阳十一脉灸经黄帝内经伤寒杂病论黄帝内经伤寒杂病论（三）充实（魏晋 金元）1.1.病因学病因学、症状学症状学、治疗学的充实和发展：治疗学的充实和发展：隋代隋代巢元方诸病源候论：寸白虫、瘿病。巢元方诸病源候论：寸白虫、瘿病。葛洪葛洪 肘后备急方：尸注、癞、沙虱。肘后备急方：尸注、癞、沙虱。南宋南宋陈无择三因及一病证方论分内因、陈无择三因及一病证方论分内因、外因、不内外因。外因、不内外因。（1）病因学（22）症状学）症状学诸病源候论记述病侯诸病源候论记述病侯784784条，对胸痹的症条，对胸痹的症状如疼痛、性质、部位与预后作了描述
5、。状如疼痛、性质、部位与预后作了描述。唐代孙思邈千金要方指出消渴病易发疮唐代孙思邈千金要方指出消渴病易发疮疡。疡。王焘外台秘要指出消渴病王焘外台秘要指出消渴病“每发则小便每发则小便至甜至甜”的特征。的特征。此时期还对伤寒、温病、疟疾、肺痨等传染此时期还对伤寒、温病、疟疾、肺痨等传染病作了描述。病作了描述。心痛、虚劳、脚气、水肿在辨证上有了较大心痛、虚劳、脚气、水肿在辨证上有了较大提高。提高。（3）治疗学肘后备急方用青蒿治疗疟疾；用海藻治肘后备急方用青蒿治疗疟疾；用海藻治疗瘿病。疗瘿病。千金要方外台秘要用常山、蜀漆千金要方外台秘要用常山、蜀漆治疟疾；白头翁、苦参治疟疾；槟榔治寸治疟疾；白头翁、苦
6、参治疟疾；槟榔治寸白虫；谷皮治脚气。白虫；谷皮治脚气。太平圣惠方圣济总录收载大量方太平圣惠方圣济总录收载大量方 药反映了当时的成就。药反映了当时的成就。2.2.学术理论的创新：学术理论的创新：刘完素倡导火热学说主寒凉大法；刘完素倡导火热学说主寒凉大法；张从正倡导攻邪而善用汗、吐、下三法；张从正倡导攻邪而善用汗、吐、下三法；李东垣重脾胃；李东垣重脾胃；朱丹溪提倡朱丹溪提倡“阳常有余，阴常不足阳常有余，阴常不足”。（四）形成（明清）（四）形成（明清）（11）薛己的内科摘要，首先用内科命名。）薛己的内科摘要，首先用内科命名。（22）王纶名医杂著指出：）王纶名医杂著指出：外感法仲景外感法仲景内伤法东垣
7、内伤法东垣热病用完素热病用完素杂病用丹溪杂病用丹溪（33）王肯堂证治准绳；王肯堂证治准绳；（44）张介宾景岳全书；张介宾景岳全书；（55）秦景明症因脉治；秦景明症因脉治；（66）李宗梓医宗必读；李宗梓医宗必读；（77）景岳全书的阴阳互补景岳全书的阴阳互补；（88）医宗必读的治泻九法至今仍医宗必读的治泻九法至今仍 具重要意义具重要意义。古今图书集成医部全录医宗金鉴张氏医通辨证录临证指南医案证治汇补医学心悟医林改错 血证论外感温热篇 湿热病篇温病条辨1.中医内科学；2.中西医结合内科学；3.现代中医内科学。中西结合内科医师中西结合内科医师 西学中或中学西西学中或中学西而以西为主。而以西为主。现代中
8、医内科医师现代中医内科医师 中西结合以中中西结合以中医为主。医为主。三、现代中医内科学三、现代中医内科学 队伍构成队伍构成传统中医内科医师 老一辈纯中医 或懂一些西医基本知识的纯中医，是中医的中坚力量，具深厚、扎实的中医理论与临床实践，有丰富临床经验。四、现代中医内科医师四、现代中医内科医师 中医学西医或西医学中医，而以中为中医学西医或西医学中医，而以中为主的中西结合医。它主的中西结合医。它既不同于不懂西医的既不同于不懂西医的传统中医；更不同于以西医为主的中西结传统中医；更不同于以西医为主的中西结合医。是源于传统又超出传统，来自中医合医。是源于传统又超出传统，来自中医又超出中医；以又超出中医；
9、以“古为今用古为今用”与与“洋为洋为中用中用”为指导，按为指导，按“先中后西先中后西”、“能能中不西中不西”与与“中西结合中西结合”的原则，进的原则，进行临床、教学与科研的当代中医内科医师。行临床、教学与科研的当代中医内科医师。五、现代中医内科诊治原则五、现代中医内科诊治原则据中医证据中医证“分型分型”西医内科疾病诊断西医内科疾病诊断中医内科中医内科“证证”的确立的确立1.治病宜早2.标本缓急急则治其标急则治其标缓则治其本缓则治其本标本兼治标本兼治3.扶正祛邪4.脏腑补泻虚则补其母虚则补其母、实则泻其子；实则泻其子；泻表安里、开里通表、泻表安里、开里通表、清里润表。清里润表。5.5.异法方宜异
10、法方宜因人制宜因人制宜因时制宜因时制宜因地制宜因地制宜6.6.先中后西、能中不西、中西结合。先中后西、能中不西、中西结合。是指内科范围内的病，一般首先考是指内科范围内的病，一般首先考虑用中医方法处理为主，但不排除中医虑用中医方法处理为主，但不排除中医确实无效后，要改用或加用西药；或由确实无效后，要改用或加用西药；或由于某些急症因中医制剂未跟上，临时用于某些急症因中医制剂未跟上，临时用西医方法处理。西医方法处理。临床举例：临床举例：指指 对西医疗效不肯定的病，能用对西医疗效不肯定的病，能用中医处理力争使用中医，但对某些急中医处理力争使用中医，但对某些急病不排除先用西医方法处理，若先用病不排除先用
11、西医方法处理，若先用了西医处理而疗效不佳的，可停用西了西医处理而疗效不佳的，可停用西药改用或加用中医药。药改用或加用中医药。临床举例：临床举例：对某些急症或中西医单独处理目对某些急症或中西医单独处理目前仍有一定困难的病，可考虑力争前仍有一定困难的病，可考虑力争以中西互补为前提，在相同或不同以中西互补为前提，在相同或不同阶段发挥中西各自优势。阶段发挥中西各自优势。临床举例：临床举例：五、如何学好中医内科学五、如何学好中医内科学学好中医基本理论学好中医基本理论 中医思维全程投入中医思维全程投入 大忌学习时西套中大忌学习时西套中 中医内科疾病辨证论治纲要 一、辨证原则 1、全面分析病情 就是说在辨证
12、时，不仅要看到病证，还必须重视病人的整体和不同病人的特点，以及自然环境对人体的影响。只有从整体观念出发，全面考虑问题、分析问题，才能取得比较符合实际的辨证结论。2、掌握病证病机特点 中医内科病证，可分为外感时病（包括伤寒温病）和内伤杂病两大类，二者各有其不同的临床特点和病机变化。外感时病主要应按六经、卫气营血和三焦进行证候归类。气血津液病证、肢体经络病证应按其寒热虚实、隶属脏腑的不同进行辨证。3、辨证与辨病相结合 在同一疾病可以有不同的证，称为“同病异证”。如感冒一病，有风寒证和风热证的不同。不同的病又可以有相同的证，称为“异病同证”。如水肿、腰痛、癃闭等不同的病证，均可出现“肾阳虚弱”的相同
13、证候。中医内科学对许多疾病的诊断均以证为名，反映了辨证论治的治疗体系和“同病异治”“异病同治”的基本精神，体现了中医治病的基本指导思想。证在横的方面涉及到许多中医和西医的病，如咳嗽，就是感冒、哮喘、肺痨、肺胀等许多肺系疾病常见的主证；胃脘痛是消化性溃疡、胃炎、胃痉挛、胃下垂等病的主证。通过辨证就能够突出疾病的主要矛盾，给予相应施治。尤其是在辨病较为困难的情况下，有时可通过辨证取得疗效，解决问题。因此，辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的根本手段。辨病是对中医辨证的必要和有益补充，有利于进一步对疾病性质的认识，有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、转归。如肺痨就是一个中医病的概念，虽有肺阴亏虚、阴虚火
14、旺、气阴耗伤等不同病证，但感染痨虫是共同病因，补虚杀虫是治疗肺痨的根本原则，在补虚杀虫的基础上再辨证，分别予以滋阴润肺、滋阴降火、益气养阴诸法，辨病与辨证有机结合，才能取得较好的效果。总之，中医内科临证时既要辨证，亦要辨病。其中辨病论治是认识和解决某一疾病过程中基本矛盾的手段；辨证论治是认识和解决某一疾病过程中主要矛盾的手段。因此辨病与辨证是相辅相成的，在辨证的基础上辨病，在辨病的同时辨证，辨证与辨病相结合，有利于对疾病性质的全面准确认识。二、治疗原则 1、调节整体平衡原则 人体是以五脏为中心，配合六腑，通过经络系统，联合五体、五官、九窍、四肢百骸而组成的有机联合的整体系统，局部病变是整体病理
15、反应的一部分，因此，立法选方既要注意局部更须重视整体，应通过整体调节以促进局部病变的恢复，使阴阳达到相对平衡，这就是调节整体平衡原则。调节整体平衡可以从调整阴阳入手 恢复和建立相对平衡的阴阳关系，不外去其有余、补其不足两个方面。寒盛则寒，阳盛则热，阴盛还可以转化为水湿痰饮，阳盛也可转化为瘀滞燥结。故去其有余，有温、清、利、下等各种具体治法；补其不足即补其阴阳之偏衰，有补阴与补阳之不同。调节整体平衡，还要求对各种治疗措施和方药的运用都应适可而止，不可矫枉过正，以防机体出现新的不平衡。如攻邪时要注意勿伤正，补虚时注意不留邪，清热注意不要伤阳，散寒注意不要伤阴，补脾注意不要碍胃等。2、审证求机论治原
16、则 就是要从整体和动态去分析疾病的各种复杂的征象，综合归纳推论出疾病发生发展的原因、病变的机理。证与病机，都是疾病本质的反映，是疾病的主要矛盾，治疗疾病应遵从审证求机论治的原则，从疾病的本质入手，从根本上加以治疗。只要解决了疾病的主要矛盾和关键环节，一切复杂问题就会迎刃而解。“同病异治”与“异病同治”就是审证求机论治在临证中的基本应用。“证同治亦同，证异治亦异”，说明“证”是决定治法方药的最可靠依据。“同病异治”的应用 同病异治是指同一种疾病，由于发生在不同的患者身上，或处在疾病发展的不同阶段，所形成的病理变化不同，所表现的证候不同，因而治法也不同。例如，同是头痛病，就有外感头痛与内伤头痛的区
17、别。外感头痛又有风寒头痛、风热头痛、风湿头痛的不同。内伤头痛亦有肝阳上亢头痛、痰浊头痛、血瘀头痛之差别。治疗时应分别予以辛温解表、祛风胜湿、平肝潜阳、化痰熄风、活血通窍等不同治法，才会有较好的疗效。反之，若一见头痛，不求其本，不识其“证”，不知究其病机，概施川芎、白芷、吴萸、藁本诸止痛药物，则难取得满意疗效。可知，同病异治是同中求异辩证法思想的具体应用。“异病同治”的应用 异病同治是指不同的疾病若出现相同的病理变化，即形成相同的证候时，可以采取相同的治法。如癃闭和遗尿虽系两种临床表现截然不同的疾病，但皆可因肾阳亏虚引起，故皆可予金匮肾气丸温肾助阳，癃闭病可用金匮肾气丸恢复膀胱气化功能，遗尿病则
18、可用金匮肾气丸恢复肾气的固摄作用。可知，异病同治是异中求同辩证法思想的具体应用。同时，在同病异治时，不要忘记其毕竟属于同一种病，证虽异但仍有“同”的一面。在异病同治时，不要忘记其毕竟属于不同疾病，证虽同但仍有“异”的一面。唯有如此，方不失中医辨证论治之要求。3、明辨标本缓急原则 疾病的发生发展过程极其复杂，常常有邪正盛衰、病因病证缓急、旧病未愈新病又起、表证里证同在等等问题，在临证时必须分清疾病的标本、主次、轻重缓急，而采取“甚者独行，间者并行”，也就是“急则治其标，缓则治其本”和“标本同治”的方法进行治疗，这就是明辨标本缓急治疗原则。急则治其标：是指在疾病的发展过程中如果出现了紧急危重的证候
19、，影响到病人的安危时，就必须先行解决，而后再治疗其本的原则。如鼓胀病人，重度腹水，致呼吸急促，难以平卧，二便不利，若正气可支，就应攻水利水，以治其标。待水消病缓，再予补脾养肝，以图其本。缓则治其本：是指再病情缓和的情况下，应从根本上治疗疾病。因为标病产生于本病，本病解决了，标病自然随之而解。如阴虚咯血，则咯血为标，阴虚为本。在咯血量不多，标症不急的情况时，当滋阴润燥以从根本上治疗咯血，阴虚之本得治，则咯血之标自除。标本同治：在标本俱急的情况下，须采取标本同治的原则。如水肿见咳喘、胸满、腰痛、小便不利、一身尽肿、恶寒等症，其本为肾虚水泛，标为风寒束肺，乃标本均急之候，必须用温肾助阳、发汗、利小便
20、的治法，温里解表。4、把握动态变化原则 疾病的过程是正邪斗争，此消彼长，不断变化发展的过程，疾病的每一个阶段都有不同的病理特点，因此必须把握其动态变化，分阶段进行治疗。例如癌症，病之初起，其积未坚，治宜消散之；进入中期，所积渐坚，治宜软化之；转入后期，正气已虚，则宜攻补兼施，审其主次处理。1、顺应异法方宜原则 疾病的发生、发展受多方面的影响，如时令气候、地理环境等，尤其是患者的个体体质因素对疾病影响更大。因此，在治疗疾病时，必须根据季节、气候、地区、病人体质、年龄等不同特点而选用适宜治疗方法，这就是顺应异法方宜原则，具体包括因时治宜、因地治宜、因人治宜三个方面。因时治宜 治疗应结合不同季节、不同时辰的特点，考虑用药的原则，称为“因时治宜”。四季气候的变化对人体的生理功能、病理变化均会产生一定影响。中医内科临证方法及病历书写 门诊病历 年月日科别 姓名性别年龄职业 主诉：病史：主证发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征以及具有鉴别意义的阴性体征、舌象、脉象。实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。西医诊断：处理：（1）中医论治：记录治则、方剂和用法等。（2）西医治疗：记录具体用药、剂量和用法等。（3）进一步的检查项目。（4）饮食起居宜忌、随诊要求和注意事项。