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1、ICU患者营养管理1营养管理应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 60 60年代末，年代末，Stanley Dudrick Stanley Dudrick等 等 成功经深静脉置管 成功经深静脉置管 提供营养物质 提供营养物质v临床营养管理为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU技术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑2营养不良在ICU患者中常见营养不良在 营养不良在ICU ICU患者中的发生率 患者中的发生率营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care
2、unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.3营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害 换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗4ICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善
3、消化道结构改善临床结果降低并发症率 缩短住院期 减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.5危重病人代谢特点v与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。v危重病人在病程的初期：合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代谢性酸中毒 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变v在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱6ICU 患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006
4、)早期l 侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代l 超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。7危重患者营养支持原则v重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持v重症患者的营养支持应尽早开始v重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)8危重患者营养评估v营养评估主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉
5、异常、腹胀腹泻等人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围实验室检查：血浆白蛋白（30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能910营养与代谢支持的可行性或时机v危重病人又存在不利于营养与代谢支持的因素：组织灌注不良和氧合障碍，乏氧代谢的能效既低又加重了器官和代谢的负担 存在多器官功能障碍v因此，在明确必要性的同时，更要了解病人能否接受营养支持的可行性11营养与代谢支持的可行性或时机v经过短时间的复苏（24-48小时），生命体征稳定，内环境和器官功能初步改善后尽早给予代谢支持。组织灌注恢复 组织氧合改善 水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；
6、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定临床无大出血情况；12人体必需的营养物质v碳水化合物：葡萄糖、肝糖元和肌糖元 4kcal/gv脂肪：必需脂肪酸和非必需脂肪酸 9kcal/gv蛋白质：必需氨基酸和非必需氨基酸 4kcal/gv水和电解质：k、Na、Cl、Ca、P、Mgv维生素：水溶和脂溶性v微量元素：Zn、Xe、Mn1366514危重病人营养支持方式？v外科重症病人：循证医学 TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%无法耐受EN。vTPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。15营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutritio
7、n,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径 通过喂养管经胃肠道途径 通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)16肠外营养应用指征 v胃肠道功能障碍的重症病人v由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人v存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 17肠外补充的主要营养素 v碳水化合物v脂肪乳剂 v氨基酸/蛋白质 v水、电解质的补充 v微营养素的补充（维生素与微量元素）181.1.合理输注合理输注 维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用，维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用，已有缺水时，先补充平衡
8、盐溶液，再给 已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再给TNA TNA液；液；电解质紊乱者，先纠正，再给予 电解质紊乱者，先纠正，再给予TNA TNA液。液。控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、高热，心率快或 高热，心率快或 渗透性利尿，葡萄糖输注 渗透性利尿，葡萄糖输注5ml/5ml/（kg.min kg.min），），20 20脂肪乳 脂肪乳250ml 250ml输注 输注4 4 5h 5h。观察警惕非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克 观察警惕非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克PN护理措施19PN护理措施2.2.定期监测和评价定期监测和评价3
9、.3.并发症的观察和护理并发症的观察和护理（1 1）置管相关并发症）置管相关并发症（2 2）感染）感染 导管性脓毒症 导管性脓毒症 肠源性感染 肠源性感染（3 3）糖代谢紊乱）糖代谢紊乱 高血糖和高渗性非酮性昏迷 高血糖和高渗性非酮性昏迷 低血糖 低血糖（4 4）肝功能异常）肝功能异常（5 5）血栓性静脉炎）血栓性静脉炎20PN护理措施高热病人的护理高热病人的护理 输注营养素所致高热 输注营养素所致高热 自行消退 自行消退 物理降温 物理降温 服用退热药 服用退热药 感染所致高热 感染所致高热 针对病因处理 针对病因处理 21PN护理措施 心理护理 心理护理 解释该项操作和治疗的必要性、安全性
10、和临床意义；告知PN费用、临床效益和并发症，获取理解、配合及支持。22PN护理措施 TNATNA液的保存和输注液的保存和输注 常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳 常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳 或产生颗粒沉淀 或产生颗粒沉淀 TNA TNA液配制后，若暂时不输，需保存于 液配制后，若暂时不输，需保存于4 4 冰箱内，冰箱内，24h 24h内输完 内输完 TNA TNA液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素 液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素23PN护理措施 导管护理 局部消毒 局部消毒 每天消毒穿刺部位，更换敷料 每天消毒穿刺部位，更换敷料 保持通畅 保持通畅 输液结束时，肝素稀释液封管
11、输液结束时，肝素稀释液封管 避免导管受压、扭曲或滑脱 避免导管受压、扭曲或滑脱24肠内营养应用指征 v胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养v只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 v多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养 25肠内营养的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠
12、外营养中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)26肠内营养的禁忌症 v当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔v严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化v对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养 27肠内营养途径选择与营养管放置 v肠内营养途径 经口 管饲 鼻胃管 鼻空肠 经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)经皮内镜下空肠造口术（percutaneous end
13、oscopic jejunostomy,PEJ）术中胃/空肠造口 经肠瘘口28肠内营养治疗的途径v经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼 吸道感染的发生率增加v经鼻空肠置管 优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增 加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透 压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)29经鼻胃管途径经鼻空肠置管经胃/空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径30肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造
14、口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养31肠内营养输注方式v分次给予：分次推注100-200ml，10-20min完成 分次输注：每次量在2-3h完成，间隔2-3hv连续输注：20ml/h起，逐渐维持滴速100-120ml/h 宜从少量开始，250-500ml/d，5-7d达到全量32肠内营养的管理在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受重症病人在接受肠内营养（特
15、别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性 33营养制剂的选择病人能经口进食吗?否胃肠是否有功能？经口进食(能摄入80以上的营养)有消化吸收功能？肠外营养高 血 脂？预消化配方否否是无是是是是是否高 血 糖？肠道功能问题？（腹泻便秘）需要限制水的摄入标 准 配 方否否膳食纤维配方低 糖 配 方低 脂 配 方高 热 卡 配 方34营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀35重症患者的血糖控制与治疗v应激性高血糖 ICU中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素v高血糖的发病原因 接受高热卡膳：(6.288.37)103kJ/L 糖尿病
16、 高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.36重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗v严格控制血糖的意义 降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)E 理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L37强化胰岛素治疗中的注意事项v密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生v控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/dv营养液的输入应当注意持续、匀速输
17、注，避免血糖波动E 任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)38血糖控制与强化胰岛素治疗 v推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动
18、 39营养支持病人的护理 护理诊断护理诊断/问题问题 有误吸的危险：有误吸的危险：与喂养管移位，病人管饲体位 与喂养管移位，病人管饲体位 及胃排空速度有关 及胃排空速度有关 有胃肠动力失调的危险：有胃肠动力失调的危险：留置喂养管静脉导管，留置喂养管静脉导管，输入高渗液及长时间输液，活动受限有关 输入高渗液及长时间输液，活动受限有关 有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与留置喂养管有关 与留置喂养管有关 潜在的并发症：感染 潜在的并发症：感染 45EN护理措施1.1.预防误吸预防误吸（1）管道护理：妥善固定喂养管；妥善固定喂养管；输注前确定导管位置 输注前确定导管位置（2）选择合适的
19、体位：选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意卧位（胃）半卧位或（肠）随意卧位（3）估计胃内残留量：估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期间 每次输注肠内营养液前及期间q4h q4h抽吸，抽吸，估计胃内残留量大于 估计胃内残留量大于100 100 150ml 150ml 延迟或暂停输注 延迟或暂停输注（4）病情观察：病情观察：突然出现 突然出现呛咳、呼吸急促 呛咳、呼吸急促或 或咳出类似营养液样 咳出类似营养液样痰 痰，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物 排出吸入物和分泌物，必要时经气管
20、镜清除误吸物 48EN护理措施2.2.提高胃肠道耐受性提高胃肠道耐受性 控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适 控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加 应程度逐步增加 控制输液量和速度 控制输液量和速度:从少量开始 从少量开始20ml/h 20ml/h，250 250 500ml/d;500ml/d;在 在5 5 7 7天内，视适应程度逐步增至 天内，视适应程度逐步增至100 100 200ml/h 200ml/h，输液泵控制滴速最佳，输液泵控制滴速最佳 调节营养液温度：以接近体温为宜 调节营养液温度：以接近体温为宜 避免营养液污染、变质：室温下放置 避免
21、营养液污染、变质：室温下放置6 6 8h 8h 伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入 伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入 49EN护理措施 33.保护粘膜、皮肤保护粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠）长期留置鼻胃（肠）管者，易产生溃疡，管者，易产生溃疡，每天用油膏涂拭 每天用油膏涂拭 胃空肠造瘘者保持 胃空肠造瘘者保持 造瘘口周皮肤清洁 造瘘口周皮肤清洁 干燥 干燥50EN护理措施4.感染性并发症的护理 吸入性肺炎 急性腹膜炎5.5.其他其他（1 1）保持喂养管在位、通畅）保持喂养管在位、通畅 妥善固定喂养管 妥善固定喂养管 避免喂养管扭曲、折叠和受压 避免喂养管扭曲、折叠和受压 定时冲洗喂养管：
22、输液前后，连续管饲中 定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中q4h q4h及特殊用 及特殊用药前后用 药前后用20 20 30mL 30mL开水或 开水或N.S.N.S.冲洗 冲洗（2 2）代谢及效果监测）代谢及效果监测51营养支持患者的健康教育1.1.告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理 营养支持的临床意义及其与饮食的区别。营养支持的临床意义及其与饮食的区别。2.2.在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认 识识ENEN对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的重要意义的重要意义3.3.经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应 保持均衡饮食保持均衡饮食5253