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1、化脓性骨关节感染1主要内容病史汇报定义病理临床表现治疗原则VSD引流护理技术 护理问题 CPM机关节训练 护理评估 护理讨论2病案汇报黄镇 男，11岁，系右膝摔伤8天疼痛伴活动受限、红肿5天近日加重，门诊拟“右膝化脓性关节炎、败血症？”于2015年1月13日入住我科。入院时精神萎靡，T：38.8 P：100次/分 R：20次/分。右膝红、肿、热、痛，浮髌试验（+），有外伤史，无风湿家族病史。体检：右小腿上段及膝关节红肿，局部皮肤肤温高，并触及一约7*7cm包块，有波动感，压痛、右膝关节屈曲活动受限，足背动脉搏动存在。知识点：浮髌试验3病案汇报1月14日8：30am在全麻下行“右膝关节腔脓肿清理
2、+灌洗术”，术中置VSD负压引流管，于11:30am返回病房。术区置冲洗管及负压引流管各2根，冲洗管接0.9%NS500ml+庆大8万U持续冲洗，右膝伤口予以VSD透明膜覆盖，膝下垫软垫抬高。术后医嘱予生命体征监测,吸氧、抗炎、消肿、营养支持等对症治疗。1月14-16日间断发热，最高达39.1,遵医嘱予降温措施，15日抗生素改用倍塞他后1月17日体温逐步正常。VSD持续伤口冲洗引流五天，1月19日全麻行右膝VSD装置拆除+伤口清创缝合术。1月21日开始行CPM机关节训练，训练配合。1月29日出院，出院时右膝周围红肿热痛消失，伤口一期愈合，缝线未拆,右膝关节主动屈曲活动达80。4浮髌试验浮髌试验
3、:确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约5ml，当关节积液达到或超过 50ml时，浮髌试验为阳性，提示关节内有中等量积液。如果积液量太大，会出现髌骨下沉，浮髌试验也是阴性。检查方法：患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。56病案汇报部分实验室检查日期 白细胞计数 红细胞计数 血红蛋白 C反应蛋白 血沉1.13 24.12 4.73 120 118 571.15 17.33 4.85 127 56.3 421.19 13.44 4.31 129 16.8
4、 371.21 6.25 4.26 136 1.701.14号术中分泌物培养为金黄色葡萄球菌1.18号血培养5天为无菌生长7概念 化脓性关节炎为关节内的化脓性感染。常继发于败血症、手术感染、关节内注射、关节火器伤等 致病菌金葡菌最常见(占85)，其次：乙型链球菌 白色葡萄球菌、肺炎球菌、肠道杆菌等 好发人群儿童、老年体弱、慢性关节炎疾病患者 好发部位负重关节（膝、髋、肘、肩、踝关节）8血源性传播直接蔓延关节开放性损伤医源性化脓性骨关节炎病细菌进入关节途径9病理分期Add Your TextAdd Your TextAdd Your Text浆液性渗出期浆液纤维素性渗出期脓性渗出期病理分三期10
5、浆液性渗出期 滑膜充血水肿、白细胞浸润，大量淡黄色浆液渗出；渗出液含有大量白细胞。软骨无破坏，治疗及时，无功能障碍，为可逆期。病 理1 1浆液纤维素性渗出期 炎症加重，渗出液增多、混浊，细菌量增加；可见纤维蛋白且附着于软骨上；白细胞释放大量溶酶体，协同破坏软骨基质；部分软骨遭受不可逆毁损，部分功能障碍 病 理12脓性渗出期 渗出液为脓性，含有大量细菌和脓细胞，死亡多核粒细胞释放蛋白分解酶；炎症侵犯至软骨下骨质，滑膜、软骨均破坏；关节周围有蜂窝织炎；病变为不可逆性，严重关节功能障碍病 理13引起关节脱位机理14临床表现、诊断与鉴别诊断临床表现既往史：常有外伤诱发病史，起病急骤全身症状：寒战、高热
6、、抽搐惊厥，甚至谵妄昏迷局部表现：急起疼痛、功能障碍 浅表者：红、肿、热、剧痛，关节半屈曲位 深部者：红肿热不明显，关节屈曲外旋外展位 关节腔积液：膝关节最明显，髌上囊隆起，浮髌试验阳性 诊断：局部外伤病史、全身症状、局部体征 早期诊断体检、关节穿刺和关节液检查、超声检查；X线表现出现晚，不能作为诊断依据 鉴别诊断：关节结核、风湿性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、痛风性关节炎15辅助检查实验室检查：1、血常规：白细胞总数升高，中性粒细胞增多。2、血沉增快。3、血培养可阳性。4、关节滑液检查：是诊断的关键，宜尽早进行 滑液为浆液性或脓性，白细甩总数常大于50109/L，甚至高达1001092
7、00109/L，中性粒细胞大于80%。细菌培养阳性，如为阴性，应重作并行厌氧菌培养，同时作药敏试验。16辅助检查 x线表现：早期可见关节肿胀、积液，关节间隙增宽。以后关节间隙变窄，软骨下骨质疏松破坏，晚期有增生和硬化。关节间隙消失，发生纤维性或骨性强直，有时尚可见骨骺滑脱或病理性关节脱位。CT,MRI及超声检查，可及早发现关节腔渗液，较之X线照片更为敏感。17治疗原则全身治疗：早期、足量、敏感抗生素应用。补液，纠正水、电解质紊乱，必要时少量多次输新鲜血。增加高蛋白质、高维生素饮食。对症处理，如高热时行物理降温。局部治疗：关节腔内注射抗生素每日一次、积液渐清至积液消失、体温正常 局 部 制 动（
8、皮牵引）关节穿刺及冲洗关节切开引流术 急性期治疗 牵 引 关节被动锻练（cpm机训练）晚期矫形手术：关节融合术、关节截骨术、置换恢复期治疗18治疗方法 关节镜冲洗清理直视冲洗、清除病变、留置药物 关节腔持续灌洗放置进/出管、抗生素液3000ml 灌洗至出管液清亮无菌停止灌洗、症状体征消退拔引流 关节切开引流用于深大关节置管灌洗，现少用 关节功能活动早期持续被动、3周后主动活动、无治疗条件的局部固定19治疗方法2根缩短疗程，减少费用，提高疗效关节结构损伤轻，利于功能康复置管位置合理，避免灌洗盲目性大流量持续冲洗，病灶清除彻底有效持续灌洗与关节活动，最大限度保留关节功能本病例1.14日关节镜下清理
9、术+VSD置管冲洗负压引流术 20化脓性骨关节炎关节镜下清理术+VSD置管冲洗负压引流术知识点21VSD负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage-VSD)u 一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法u 变开放性创面为透气性闭合创面，是一种革命性进展u 已成为处理骨科和外科多种创面的标准治疗模式u 作用机制:多侧孔的引流管外包裹一层海绵多孔材料贴敷于创面，将创面用特殊的半透膜材料封闭，其外加持续的负压吸引力。这样就形成了一个封闭的持续负压引流系统。其对于创面微环境的作用是：在额定负压作用下可减轻组织间水肿，改善组织微循环，促进毛细血管再生，减少细菌积聚，从而促进肉芽组
10、织、上皮组织的生长.22连接管连接管道 负压源VSD负压封闭引流技术-VSD材料及组成部分多孔状创面填充敷料 封闭半透膜23引流瓶床头负压吸引半透膜封闭引流瓶创面填充敷料创 面VSD引流示意图24VSD引流图25VSD护理1、健康宣教 告知患者及陪护VSD引流的目的及注意事项，注意保护引流系统，不要牵拉管道、随意调节冲洗滴速、压力参数，以保证治疗持续有效。2、保持引流有效 输入管瓶应高于患肢70-80cm、引流瓶低于患肢50-60cm。负压源压力合适、VSD敷料是否塌陷 引流管管型是否存在、有无大量新鲜血液被吸出3、观察引流情况 注意观察记录引流液性状、颜色及量，应根据引流液颜色合理调节冲洗滴
11、速,严格交接班，保持出入量平衡，如入多出少，通知医生查找原因及时处理。26VSD护理4、遵循操作规程，防止创面继发性损伤 更换倾倒引流系统时，应先停止冲洗，保持负压，使关节腔处于持续封闭贴合状态，注意无菌操作5、观察伤口周围皮肤 伤口周围皮肤有无皮下水肿、潮湿渗液6、饮食指导鼓励患儿高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，以促进创面肉芽组织的生长，防止负氮平衡的发生。27VSD引流常见问题的处理 创面填充敷料干结变硬 伤口周围皮下水肿或大量渗液 引流管堵塞 填充材料鼓起、看不见管型 其他（如活动性出血、感染）28VSD引流常见问题的处理-创面填充敷料 原因1、密封不严，有漏气2、伤口创面渗液、周
12、围皮肤水肿 处理措施 注入适量生理盐水使敷料重新变软，接通负压，封闭漏气 常见漏气部位：引流管后外固定架系膜处、皮肤皱褶处、三通连接处等 检查引流是否堵塞、是否有血块，负压是否变化、加大负压、变换体位。如无效通知医生29VSD引流常见问题的处理-引流管堵塞 原因1、术后未及时连接负压2、引流物粘稠、有凝血块3、引流管狭窄处理措施充分物品准备术后立即接通负压生理盐水浸泡引流物必要时更换VSD材料加大冲洗滴速、加大负压引流管要比冲洗管粗，术前准备合适规格型号30VSD引流常见问题的处理-填充材料鼓起、看不见管型 原因1、引流管压迫、折叠2、负压源异常3、引流管路密封不严 处理措施加强健康宣教，注意
13、保护引流装置，妥善固定调整负压参数，（16.67KPa-60KPa）更换中心负压表具体原因具体处理31VSD引流常见问题的处理-其他 出血 使用适当负压引流 术中尽量减少手术创伤，彻底充分止血 术后避免使用抗凝药物 感染 术中彻底清创 严格无菌操作 重新消毒，更换新的引流系统 32护理问题根据病史及诊疗经过提出以下护理问题1、恐惧焦虑（入院前1.13.）与疾病的折磨、高热、压疮的存在及担心预后有关（1）做好入院宣教，为患儿提供良好的就医环境。（2）满足患儿的合理要求，耐心细致地做好各项工作（3）向患儿做好疾病相关知识介绍，取得患儿的信任，讲解康复病例，树立信心。（4）做好家属、亲友的工作，解除
14、患者的后顾之忧。（5）多与病人沟通，主动提供各项治疗护理，如止痛降温、更换敷料等。护理评价：患儿焦虑恐惧较前减轻，较积极配合医生治疗33护理问题2、体温过高（1.141.17）与化脓性感染有关（1）物理降温，冰袋冰敷，防止冻伤。予温水擦浴。（2）嘱其多饮水，Q4h测体温，监测体温变化复测并记录。（3）饮食指导，进食清淡易消化的高热量高蛋白高维生素的半流质或软食。（4）保持病员服及床单位整洁干燥，及时更换。（5）遵医嘱用药如双氯芬酸納栓肛塞、复方氨基比林2ml肌注（6）遵医嘱合理使用抗生素护理评价：患儿1.17号至出院体温均正常34护理问题3、疼痛（1.14.1.24.）与化脓性感染及手术、康复
15、训练有关（1）绝对卧床休息，患肢抬高，功能位制动，当必须移动患侧肢体时，动作轻柔，减少患处刺激。（2）评估患儿疼痛的程度和性质，解除患儿疼痛的因素。（3）鼓励病人看书、听音乐、与人交谈，分散患者对患处的注意力。（4）遵医嘱给予止疼药物，如双氯芬酸钠肛塞。（5）加强对创面的护理，及时更换敷料，保持创面清洁干燥。（6）关节康复训练循序渐进，注意倾听患儿主诉。（7)关节训练注意伤口情况，防止伤口裂开。护理评价：患儿疼痛减轻35护理问题4、皮肤完整性受损 与患肢疼痛、卧床产生压疮有关（1）协助其勤更换体位，避免局部组织长期受压。（2）评估全身情况、受压部位，制定合理护理计划。（3）评估患肢活动功能、受
16、压部位，合理衬垫，鼓励早期活动护理评价：受压部未发生压疮，引流口拔管后创面愈合好。36护理问题5、营养失调 低于机体的需要量（1.13.1.28）（1）饮食指导，给予高热量高蛋白高维生素饮食，注意补铁。（2）注意膳食结构的均衡，提供色香味俱全的食物以增加患儿食欲。（3）遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸18AAV。（4）需要时遵医嘱静脉输入血液制品，如悬浮红细胞，白蛋白，血浆。并注意有无输血反应。护理评价：患儿食欲增加，血红蛋白升高37护理问题6、冲洗引流不畅（1.14-1.19）与引流管位置、扭曲堵塞，引流液浓稠有关（1）观察VSD负压引流引流液的颜色、量、性质。严格交接班，记录冲洗出入量
17、、引流液量、性状，保持出入量的平衡。（2）防止引流液逆流，保持引流管负压状态，引流瓶低于患肢50cm。避免引流管扭曲折叠。（3）维持合适的药物灌注滴速，冲洗快慢交替。及时更换冲洗液，及时倾倒引流液。（4）观察患肢有无肿胀、冲洗液有无外渗，及时更换敷料。倾听患儿主诉.发现异常及时告知医生并同时关闭冲洗液，及时调整检查。（5）冲洗不畅时放快冲洗速度，加大引流负压，轻度变换体位，加强肌肉关节活动，告知医生。（6）叮嘱患儿及家长勿自行调节冲洗滴速。护理评价：及时解除引流不畅，1.19拔除引流管38护理问题7、睡眠形态紊乱（1.13.1.28.）与高热及肢体胀痛，伤口引流管持续冲洗引流有关（1）创造良好
18、的睡眠环境，保持病房安静，病员服及床单位干燥整洁。（2）给予相应降温措施，保持术区引流通畅。（3）予心理护理。（4）必要时遵医嘱给予药物辅助睡眠。护理评价：1.22至出院病人睡眠质量较前改善39护理问题8、躯体移动障碍，（1.14-1.19）与伤口引流管限制、疼痛有关（1）给病人创造安全舒适的病房环境，做好基础护理。（2）将病人常用物品置于伸手可及处，必要时给予帮助。（3）指导病人正确的锻炼方法和保持良好的生活习惯。（4）告知家人多与其沟通交流，提供心理及生活支持。（5）冲洗引流鼓励病人健侧肢体被动主动活动护理评价：患儿能自主按要求更换体位，进行健侧、患肢的功能锻炼40护理问题9、有废用综合征
19、的危险 与活动受限有关（1）向患儿及家属讲解功能锻炼的重要性，指导主被动功能锻炼。（2）急性期患肢可做骨骼肌的等长收缩和舒张运动。（3）炎症控制后，患儿可进行膝关节伸屈功能锻炼，以防关节粘连。（4）功能锻炼应注意局部炎症情况，活动不能过早或过频繁，以免炎症扩散或复发。（5)CPM机关节训练护理评价：患儿未发生废用综合征，出院时膝关节可自主屈曲80活动，右足勾足背伸活动良好。41护理评估 病程 是首次就诊还是外院已经诊治，以了解病情是否控制，同时了解药物使用情况，为选择抗生素提供参考 患肢肿胀情况（有无消退或增粗）、皮肤发红 有无伤口或窦道 关节有无压痛、皮温增高、波动感、畸形 量诊：患肢与健肢
20、是否等长，肢体关节周径是否等大 病人是否因疼痛抗拒主动或被动活动 全身情况:是否有神志改变、营养状况、四肢循环42CPM机关节训练连续被动活动（CPM），是一种新的生物学概念，即在连续被动活动作用下，加速关节软骨及周围的韧带和肌腱的愈合和再生。骨损伤可通过骨组织自身修复，而关节软骨损伤自身修复能力很有限43CPM机44CPM机作用机制1234增加关节软骨的营养和代谢活动加速关节软骨和关节周围组织（韧带、肌腱）的损伤修复刺激具有双重分化能力的细胞向关节软骨转化缓解关节损伤或术后引起的疼痛45CPM机临床用途e 1234维持和增强关节活动度减少疼痛、肿胀和僵硬增加痊愈的比例减少住院时间46CPM机
21、关节训练前注意事项及禁忌症注意事项：1.关节内手术后放置冲洗、负压吸引者，注意活动时关闭冲洗管吸引管2.关节手术切口采用纵行切口，在关节半屈曲的位置上逐层缝合，切口缝合时不应张力过大。3.活动角度以手术部位，类型和要求而区别，一般应用时，从小角度到最大角度。禁忌症：1.开放性骨折污染严重的，术后感染没有得到控制的，不可使用CPM机。2.术后必须有坚强的内固定。临床上关节周围骨折严重不能坚强内固定者、软组织损伤重者或骨折合并膝关节韧带损伤修复者等均不宜早期CPM锻练。3.术后发现有下肢深静脉血栓形成的，为了防止肺栓塞的发生，不可使用CPM机。47CPM机关节训练48CPM机关节训练切口引流管拔管
22、后第1天即可开始通过CPM机做关节被动屈伸运动，在应用“膝关节“方式情况下，必须将传感器线缆和插座有效连接，起始伸直角度从0，屈曲角度从20-30开始，以后根据病人具体情况每天可酌情增加5-10，术后一周内膝关节屈曲达90，二周屈曲达12049CPM机关节训练 1.训练角度：从小角度(0度至30度)开始，逐步增加活动度(每日增加10度)直至病人的最大耐受程度。2.使用时间：在术后24小时后开始使用，每天24次，每次3060分钟，一般使用23周。3.运行的速度：由慢到快，循环周期调节在0.758min。膝关节速度可调04度/秒。50CPM机关节训练时注意事项1.关节内手术后放置负压吸引者，注意活动时关闭吸引管2.关节手术切口采用纵行切口，在关节半屈曲的位置上逐层缝合，切口缝合时不应张力过大3.术后常规应用抗生素，到全身情况正常，伤口良好，血象正常时，停止用药4.活动角度以手术部位，类型和要求而区别，一般应用时，从小角度到最大角度5.停机时间：一般手术在伤口愈合，主动关节内活动无疼痛，肿胀停止或消退时，大约2到4周6.手术肢体放在CPM机上，要上好固定带，放置肢体离开机器支架，达不到要求的活动角度51讨论护士如何加强以内科疾病住院的继发外科疾病的护理观察？护士如何在长期卧床、关节康复期间患儿及家长的健康宣教服务中发挥重要作用？5253