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1、冠状动脉旁路移植术后二级预防冠状动脉旁路移植术后二级预防 2015 2015 AHAAHA冠状动脉旁路移植术后二级预防科学声明冠状动脉旁路移植术后二级预防科学声明解读解读心脏康复心脏康复o国际心脏康复体系发展已有国际心脏康复体系发展已有5050年历史，经历了由否定、年历史，经历了由否定、质疑到普遍接受的过程。质疑到普遍接受的过程。o冠心病的康复是综合性心血管病管理的医疗模式，不是冠心病的康复是综合性心血管病管理的医疗模式，不是单纯的运动治疗，而是包括运动治疗在内的单纯的运动治疗，而是包括运动治疗在内的心理心理-生物生物-社会社会综合医疗保健。综合医疗保健。o冠心病冠心病发病前的预防和发病后的康
2、复是冠心病全程发病前的预防和发病后的康复是冠心病全程管理中的重要组成部分。管理中的重要组成部分。o冠心病康复与二级预防已经成为决定医疗质量及患者生冠心病康复与二级预防已经成为决定医疗质量及患者生存质量的存质量的重要环节重要环节。o心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8 83737和心血管死亡率和心血管死亡率7 73838。o大量研究还显示心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进大量研究还显示心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程。程。o接受心脏康复的急性心肌梗死接受心脏康复的急性心肌梗死(AMI)(AMI)患者患者1 1年内猝死风险年内猝死风险降低降低454
3、5。o美国美国6060万例（万例（ACSACS、PCIPCI及及CABGCABG）心脏康复组患者）心脏康复组患者5 5年病年病死率较非心脏康复组患者减少死率较非心脏康复组患者减少2l2l34%34%，效果与心血，效果与心血管病预防用药管病预防用药(如他汀类药物或如他汀类药物或B B受体阻滞剂受体阻滞剂)相当，而相当，而费用显著低于预防用药。费用显著低于预防用药。心脏康复心脏康复o发达国家冠状动脉粥样硬化性心脏病病死率的大幅度下降发达国家冠状动脉粥样硬化性心脏病病死率的大幅度下降得益于冠心病康复得益于冠心病康复/二级预防。二级预防。o我们重点关注其发病后的抢救与治疗，对于发病前的预防我们重点关注
4、其发病后的抢救与治疗，对于发病前的预防以及发病后的康复没有得到应有的重视，导致大量发病以及发病后的康复没有得到应有的重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院、医疗开支不堪重负。住院、医疗开支不堪重负。o中国心脏康复处于初期阶段，全国中国心脏康复处于初期阶段，全国90%90%以上的心血管科没以上的心血管科没有开展心脏康复工作。有开展心脏康复工作。中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会.冠心病康复与二级预防中国专家共识冠心病康复与二级预防中国专家共识.中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2013,41(4):2
5、67-275心脏康复心脏康复冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术o20152015年年2 2月月9 9日，日，美国心脏学会（美国心脏学会（AHAAHA）在在循环循环(Circulation)(Circulation)杂志在线发布了杂志在线发布了冠状动脉旁冠状动脉旁路移植术后二级预防科学声明路移植术后二级预防科学声明。o声明包含了对行冠状动脉旁路移植术患者抗血声明包含了对行冠状动脉旁路移植术患者抗血小板治疗、抗栓治疗、血脂管理、小板治疗、抗栓治疗、血脂管理、受体阻滞受体阻滞剂治疗等一共剂治疗等一共1313个方面的详细建议。个方面的详细建议。一一 抗血小板治疗抗血小板治疗 1.1.术前和术后术前和
6、术后6 6小时内应使用阿司匹林小时内应使用阿司匹林8181325 mg/d325 mg/d，随，随后应继续持续应用（无明确期限）以减少移植血管闭塞后应继续持续应用（无明确期限）以减少移植血管闭塞和心脏不良事件。（推荐级别和心脏不良事件。（推荐级别I;I;证据等级证据等级 A A）2.2.非体外循环非体外循环CABGCABG后，应使用阿司匹林（后，应使用阿司匹林（81 81 162 162 mg/dmg/d）与氯吡格雷（）与氯吡格雷（75 mg/d75 mg/d）双联抗血小板治疗以减）双联抗血小板治疗以减少移植血管闭塞。（少移植血管闭塞。（I;AI;A）3.3.对阿司匹林不耐受或过敏的患者，术后
7、可以氯吡格雷对阿司匹林不耐受或过敏的患者，术后可以氯吡格雷（75 mg/d75 mg/d）替代，继续应用氯吡格雷（无明确期限）替代，继续应用氯吡格雷（无明确期限）是合理的（是合理的（IIa;CIIa;C）4.4.对出现急性冠脉综合症（对出现急性冠脉综合症（ACSACS）的患者，虽然缺乏来自）的患者，虽然缺乏来自CABGCABG患者的前瞻性临床数据，但术后使用阿司匹林联合患者的前瞻性临床数据，但术后使用阿司匹林联合普拉格雷或替格瑞洛（优于联合使用氯吡格雷）是合理普拉格雷或替格瑞洛（优于联合使用氯吡格雷）是合理的。（的。（IIa;BIIa;B）5.5.术后单药治疗中，使用大剂量阿司匹林（术后单药治
8、疗中，使用大剂量阿司匹林（325 mg/d325 mg/d）优）优于小剂量（于小剂量（81 mg/d81 mg/d），或可预防阿司匹林抵抗，但其），或可预防阿司匹林抵抗，但其优势未被完全证实。（优势未被完全证实。（IIa;AIIa;A）6.6.对近期无对近期无ACSACS的体外循环的体外循环CABGCABG患者，可考虑应用阿司匹患者，可考虑应用阿司匹林联合氯吡格雷治疗林联合氯吡格雷治疗1 1年，但其优势未被完全证实。年，但其优势未被完全证实。（IIb;AIIb;A）二二 抗血栓治疗抗血栓治疗1.1.术后不推荐常规使用华法林，除非患者有其他长期抗术后不推荐常规使用华法林，除非患者有其他长期抗栓治
9、疗指征（如心房颤动、静脉血栓栓塞、置入人工栓治疗指征（如心房颤动、静脉血栓栓塞、置入人工机械瓣膜）。（机械瓣膜）。（III;AIII;A）2.2.术后早期不推荐常规使用其他抗栓药物（达比加群、术后早期不推荐常规使用其他抗栓药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班），除非更多数据证实其安全性。阿哌沙班、利伐沙班），除非更多数据证实其安全性。（III;CIII;C）三 血脂管理血脂管理1.1.除非有禁忌证，所有除非有禁忌证，所有CABGCABG患者都应在术前和术后早期即患者都应在术前和术后早期即恢复使用他汀治疗。（恢复使用他汀治疗。（I;AI;A）2.2.所有所有7575岁以下患者均应在术后使用高强度他
10、汀治疗（阿岁以下患者均应在术后使用高强度他汀治疗（阿托伐他汀托伐他汀40 40 80 mg80 mg，瑞舒伐他汀，瑞舒伐他汀20 20 40 mg40 mg）。）。（I;AI;A）3.3.对不耐受高强度他汀治疗或药物相互作用风险更高的患对不耐受高强度他汀治疗或药物相互作用风险更高的患者（例如年龄者（例如年龄7575岁），应使用中强度他汀治疗。（岁），应使用中强度他汀治疗。（I;I;A A）4.4.除非患者出现不良反应，否则除非患者出现不良反应，否则CABGCABG前后不应停用他汀。前后不应停用他汀。（III;BIII;B）四四 受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗1.1.除非有禁忌证（例如心动过缓、严
11、重气道反应性疾病），除非有禁忌证（例如心动过缓、严重气道反应性疾病），所有患者须在围术期应用所有患者须在围术期应用受体阻滞剂（术前开始最为受体阻滞剂（术前开始最为理想），以预防术后心房颤动。（理想），以预防术后心房颤动。（I;AI;A）2.2.除非有禁忌证，有心肌梗死病史者应使用除非有禁忌证，有心肌梗死病史者应使用受体阻滞剂。受体阻滞剂。（I;AI;A）3.3.除非有禁忌证，有左室功能不全者应使用除非有禁忌证，有左室功能不全者应使用受体阻滞剂受体阻滞剂（比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛）。（比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛）。（I;BI;B）4.4.术后降压治疗可考虑长期术后降
12、压治疗可考虑长期受体阻滞剂治疗（无心肌梗受体阻滞剂治疗（无心肌梗死病史和左室功能不全），但其他降压治疗或许更为有死病史和左室功能不全），但其他降压治疗或许更为有效、更易耐受。（效、更易耐受。（IIb;BIIb;B）五五 高血压管理高血压管理1.1.除非有禁忌证，术后应尽快使用除非有禁忌证，术后应尽快使用受体阻滞剂，以预防受体阻滞剂，以预防术后心房颤动、尽早控制血压。（术后心房颤动、尽早控制血压。（I;AI;A）2.2.对于近期出现心肌梗死、左室功能障碍、糖尿病、慢性对于近期出现心肌梗死、左室功能障碍、糖尿病、慢性肾脏病的患者，术后应使用血管紧张素转换酶抑制剂肾脏病的患者，术后应使用血管紧张素转
13、换酶抑制剂（ACEIACEI）。在确定起始用药时间和剂量时要慎重考虑肾）。在确定起始用药时间和剂量时要慎重考虑肾功能。（功能。（I;BI;B）3.3.术后降压治疗的目标应低于术后降压治疗的目标应低于140/85 mmHg140/85 mmHg，虽然缺乏在，虽然缺乏在CABGCABG人群中对最佳血压控制目标的评估。（人群中对最佳血压控制目标的评估。（IIa;BIIa;B）4.4.如果使用如果使用受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI之后，术后围手术期内仍之后，术后围手术期内仍无法达到目标血压，可加用钙拮抗剂或利尿剂。（无法达到目标血压，可加用钙拮抗剂或利尿剂。（IIa;IIa;B B）5.5.
14、对无心肌梗死病史和左室功能不全的患者，在术后长期对无心肌梗死病史和左室功能不全的患者，在术后长期血压管理中应考虑除血压管理中应考虑除受体阻滞剂之外的降压治疗。受体阻滞剂之外的降压治疗。（IIb;BIIb;B）6.6.对无心肌梗死病史、左室功能不全、糖尿病、慢性肾脏对无心肌梗死病史、左室功能不全、糖尿病、慢性肾脏病的患者，不推荐术后早期常规使用病的患者，不推荐术后早期常规使用ACEIACEI，因为弊大于，因为弊大于利，也可能导致不可预知的血压反应。（利，也可能导致不可预知的血压反应。（III;BIII;B）六六 有心梗史和左室功能不全有心梗史和左室功能不全1.1.除非有禁忌证，对所有射血分数（除
15、非有禁忌证，对所有射血分数（EFEF）降低（小于）降低（小于40%40%），尤其是有心衰或心肌梗死病史者，推荐使用），尤其是有心衰或心肌梗死病史者，推荐使用受体阻滞剂（比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片、卡受体阻滞剂（比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛）。（维地洛）。（I;AI;A）2.2.除非有禁忌证，对有左室功能不全（除非有禁忌证，对有左室功能不全（EF40%EF40%）的患者，）的患者，推荐术后使用推荐术后使用ACEIACEI或血管紧张素受体拮抗剂（或血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB，患，患者不耐受者不耐受ACEIACEI时）。（时）。（I;BI;B）3.3.除非有禁忌证，对出现左室
16、功能不全（除非有禁忌证，对出现左室功能不全（EF35%EF35%）、纽约）、纽约心脏病学会心脏病学会(NYHA)(NYHA)心功能分级心功能分级II II IVIV的患者，术后的患者，术后在在受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂是基础上加用醛固酮受体拮抗剂是合理的。（合理的。（IIa;BIIa;B）4.4.对有左室功能不全（对有左室功能不全（EF35%EF35%）的患者，在术后未接受）的患者，在术后未接受3 3个月有明确目标的药物治疗和确定有持续左室功能不全个月有明确目标的药物治疗和确定有持续左室功能不全前，不推荐使用埋藏式心律转复除颤器（前，不推荐使用埋藏式心律
17、转复除颤器（ICDICD）预防心）预防心脏性猝死。（脏性猝死。（III;AIII;A）七七 糖尿病糖尿病 对多数患者，术后糖化血红蛋白（对多数患者，术后糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）水平控制到）水平控制到7%7%以下是合理的，以减少微血管和大血管并发症。以下是合理的，以减少微血管和大血管并发症。（IIa;BIIa;B）八八 戒烟戒烟1.1.戒烟非常重要，对住院和出院后仍然吸烟的戒烟非常重要，对住院和出院后仍然吸烟的CABGCABG患者，患者，应提供咨询服务，以改善短期和长期临床预后。（应提供咨询服务，以改善短期和长期临床预后。（I;I;A A）2.2.患者出院后，对病情稳定的患者出院后，
18、对病情稳定的CABGCABG患者，在戒烟咨询服患者，在戒烟咨询服务基础上提供尼古丁替代治疗、安非他酮、伐尼克兰务基础上提供尼古丁替代治疗、安非他酮、伐尼克兰是合理的。（是合理的。（IIa;BIIa;B）3.3.患者住院期间，可考虑在戒烟咨询服务基础上提供尼患者住院期间，可考虑在戒烟咨询服务基础上提供尼古丁替代治疗、安非他酮、伐尼克兰，但应谨慎考虑古丁替代治疗、安非他酮、伐尼克兰，但应谨慎考虑个人情况。（个人情况。（IIb;BIIb;B）九九 心脏康复心脏康复 对所有患者推荐接受心脏康复，理想时机为住院期间术后对所有患者推荐接受心脏康复，理想时机为住院期间术后早期。（早期。（I;AI;A）十十
19、心理健康和认知下降心理健康和认知下降1.1.与初级医疗医生和心理健康专家合作，术后筛查抑郁与初级医疗医生和心理健康专家合作，术后筛查抑郁症是合理的。（症是合理的。（IIa;BIIa;B）2.2.对术后合并临床抑郁症的患者，可进行认知行为疗法对术后合并临床抑郁症的患者，可进行认知行为疗法和联合治疗以减少抑郁情况。（和联合治疗以减少抑郁情况。（IIa;BIIa;B）十一十一 肥胖与代谢综合征肥胖与代谢综合征1.1.应评估患者向心性体脂分布程度（测量腰围、臀围并应评估患者向心性体脂分布程度（测量腰围、臀围并计算腰臀比），即使体质指数（计算腰臀比），即使体质指数（BMIBMI）正常。（）正常。（IIa
20、;IIa;C C）2.2.对对BMI BMI 高于高于35 kg/m235 kg/m2的患者，如生活方式干预无法达的患者，如生活方式干预无法达到有效减重效果，应考虑减肥手术。（到有效减重效果，应考虑减肥手术。（IIb;CIIb;C）十二十二 维生素和其他补充剂维生素和其他补充剂 1.1.特定维生素缺乏者可使用维生素补充剂，但有效性未特定维生素缺乏者可使用维生素补充剂，但有效性未完全证实完全证实.（IIb;C)IIb;C)）2.2.可考虑使用可考虑使用omega-3omega-3脂肪酸和抗氧化维生素补充剂，以脂肪酸和抗氧化维生素补充剂，以预防术后心房颤动，但需更多临床研究支持常规使用预防术后心房
21、颤动，但需更多临床研究支持常规使用抗氧化维生素。（抗氧化维生素。（IIb;AIIb;A）十三十三 流感疫苗接种流感疫苗接种除非有禁忌证，应每年为除非有禁忌证，应每年为CABGCABG患者接种流感疫苗。（患者接种流感疫苗。（I;B I;B）o流感疫苗接种和致命流感疫苗接种和致命 /非致命性心血管事件呈负相关关系。非致命性心血管事件呈负相关关系。o流感疫苗在降低围手术期发病率和流感疫苗在降低围手术期发病率和 CABG CABG 术后死亡率方面术后死亡率方面的有效性和安全性尚无足够证据支持。的有效性和安全性尚无足够证据支持。o心脏手术围手术期接种流感疫苗的最佳时机仍有待研究。心脏手术围手术期接种流感疫苗的最佳时机仍有待研究。