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1、西安市 Earlybird 护理风险分类与相关因素 一、护理风险分类：包括医疗护理事故、护理意外、护理纠纷和并发症等一切可能引起对病人损害的事件。二、护理风险的相关因素：包括病人因素、医源性因素、护理技术因素、药物性因素、医院卫生学因素、医疗设备、机械因素及组织管理因素。西安市 Earlybird 护理风险管理组织、工作内容 进行长效、稳固的风险管理需建立健全护理风险管理组织，它能使风险管理活动有系统、有计划、有目标、有秩序的进行，达到有效地监督、控制风险。一、管理组织 护理部 护理质控小组 护理单元护士长 临床护士 二、工作内容（一）护理部：负责制定风险制度；统筹规划风险管理活动；有组织、有
2、系统地收集各种风险信息；定期组织质控小组分析现存护理风险的主客观因素，寻找、制定规避风险的措施。（二）护理质控小组：在护理部领导下预测、评估、监控护理风险；定期分析现存护理风险的主客观因素，寻找、制定规避风险的措施。（三）护士长：贯彻执行护理风险管理制度；每月组织科内护理人员分析安全回来情况，对存在问题提出整改措施并进行效果评价；填写科室不安全隐患、事件报表每月按时上报护理部；发生差错事故、意外事件及时报告护理部，并提出处理意见。西安市 Earlybird 护理风险管理基本程序 一、护理风险识别 护理风险识别就是对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原
3、因的过程，是护理风险管理基本程序的第一步。进行护理风险管理识别，可以防患于未然，对可能出现的护理风险进行预见。二、护理风险衡量与评价 护理风险评价是在明确可能出现的风险后，对风险发生地可能性及可能造成损失的严重性进行估计。对护理风险进行定量分析和描述，包括护理风险发生地概率、风险事故发生地可能性及危害程度，确定危险等级，未采取相应的护理风险管理措施提供决策依据。三、护理风险处理 护理风险处理是护理风险管理的核心内容。风险处理是在风险识别和风险评价基础上采取的应对缺陷的措施。主要包括风险预防和风险处置两方面内容。风险预防是在风险识别和风险评价基础上，对缺陷出现前采取的预防措施。风险处置包括风险滞
4、留和风险转移两种方式。风险滞留时指将风险损失的承担责任保留在机构内部。风险转移是将风险责任转移给其他机构，时最常见的风险处理方式，如购买医疗风险保险等。四、护理风险管理效果评价 护理风险管理效果评价就是信息反馈，通过对目前护理工作质量、护理异常事件发生情况及护士素质的评价，为今后的管理提供依据，采集的数据应认真记录或输入计算机，进行分析和总结，使护理风险管理更有效率。西安市 Earlybird 护理风险管理相关制度 一、交接班制度 二、查对制度 三、告知制度 四、无菌操作与消毒隔离制度 五、保障常用仪器、设备和抢救物品使用制度 六、病房药品管理制度 七、抢救工作制度 八、护理会诊制度 九、护理
5、查房制度。十、护理不良事件报告制度。十一、护理投诉管理制度。西安市 Earlybird 护理投诉管理制度 一、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生地护理缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反应到护理部或有关部门的意见，均为护理投诉。二、医院应设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。三、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。四、接到护理投诉后，应及时反馈，并调查核实，告知与有关部门的护士长认真调查核实。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。五、护理投诉应设有专项记录本，记录投诉时
6、间的发生原因、分析和处理经过及整改措施。六、投诉经核实后，可根据时间情节严重程度，给予当事人相应的处理：给予当事人批评教育；当事人认真做书面检查，并在护理部备案；向投诉病人诚意道歉，取得病人的谅解；根据情节严重程度处罚责任者。七、护理部定期在全院护士长会上总结、分析，并制定相应措施，对全年无护理投诉的可是给予表扬及一定的奖励。西安市 Earlybird 护理风险防范的基本措施 一、增强法律意识，提高风险识别与应对能力，明确岗位职责，恪尽职守，有效规避护理风险。二、各项护理操作前应履行告知制度，对于新技术、创伤性操作等应实行知情同意签字手续。并要严格执行三查七对制度。三、对于手术、昏迷、神志不清
7、、无自主能力的重患、新生儿等应使用腕带标识，作为各种诊疗操作前辨识病人的一种方法。对危重、昏迷、卧床病人、老年及小儿应加强基础护理，必要时加床档、约束带，以防走失、坠床。四、严格执行无菌技术操作原则和消毒隔离制度。五、各类药品分类放置，标签清洗、醒目，有警示标识。毒麻药品专人负责，确保病人用药安全。六、护理用具、抢救仪器要定期检查，报纸处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。七、按有关规定使用一次性物品，并定期检查，放置过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。八、按护理级别要求巡视病人，认真观察病人病情变化、按要求规范书写护理记录。九、对危重病人、新入病人、年老体弱
8、、手术、行特殊检查及突然发生病情变化等病人要认真做好床头交接。十、置入病人体内的各种导管应有标识，注明名称、时间等。十一、应用各种安全警示标识，保证病人安全，防止护理意外事件的发生，对倾向性问题，做到三预：预见、预查、预防。西安市 Earlybird 十二、加强重点环节控制，保障护理安全（一）护理人员的环节监控：对新调入、新毕业、实习护士以及有思想情绪或家庭发生不幸的护士加强管理，做到重点交接、重点跟班。（二）手术、转入、转出、急诊病人应有护士护送，并按要求做好交接登记。（三）病人的环节监控：新入院、转入、危重、大手术后病人，有发生医疗纠纷潜在危险地病人要重点督促、检查和监控。（四）时间的环节
9、监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、夜班交接班时均要加强监督和管理。（五）护理操作的环节监控：输液、输血、各种过敏试验，手术前准备等。西安市 Earlybird 意外事件（跌倒/坠床）预防及报告制度 一、护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在跌倒/坠床危险因素，填写“防范患者跌倒/坠床护理评估表”。二、对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，做好交接班。三、及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒/坠床的重要意义，并积极配合。四、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，根据情况安排家属陪伴。五、如果患者发生跌倒/坠床应按如下内容进行：（一）本着患者安全第一的原
10、则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。（二）值班护士要立即向护士长汇报。科室按规定填写“患者跌倒/坠床报告表”，在 24 小时内电话报告护理部，48 小时内上交书面报告。周末及节假日报告护理部值班人员。（三）护士长要组织科室人员认真讨论，在“报告表”上填写改进措施，并落实整改。六、患者转科时“防范患者跌倒/坠床护理评估表”交接到新科室继续记录。七、发生患者跌倒/坠床的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。八、护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。附 1：患者跌倒/坠床报告表 西安市 Earlybird 患者跌
11、倒/坠床报告表 科室 患者姓名 病案号 性别 年龄 护理级别 诊断 报告日期 填表人 一、跌倒时情形描述 二、是否进行危险因素评估 是 否 三、跌倒后生命体征 T P R BP 意识 四、跌倒后伤情认定 无伤害 擦伤部位 面积 淤血部位 面积 撕裂伤部位 面积 骨折部位 头部损伤 说明 死亡 说明 五、跌倒后的处置 无 涂药 缝合 影像学检查 打石膏 牵引 手术 其他 六、科室整改措施（以下部分由护理部填写）七、跌倒原因 疾病本身原因 护理措施不当 意外 八、护理部质控追踪记录 年 月 日：签字：年 月 日：签字：年 月 日：签字：年 月 日：签字：附 2防范患者跌倒（坠床）记录表 西安市 E
12、arlybird 防范患者跌倒/坠床护理评估表 科室 姓名 年龄 性别 诊断 入院日期 转入科室 转入日期 出院日期 评估内容 评估级别 评 估 日 期 A B C D 一般情况 年龄 70 跌 倒 史（1年内）患 者 合 作 意愿差 意识状态 躁动 精神恍惚 间 断 意 识 障碍 持续意识障碍 身体状况 需使用助行器 眩晕或低血压 步态不稳 视觉障碍 近期用药 利尿剂 降糖药 降压药 镇静安眠类 排泄问题 如厕需协助 尿频 尿急 腹泻 其他因素 预 防 措 施 保持地面无水渍、障碍物，病室及活动区域灯光充足 悬挂预防跌倒/坠床标识，班班交接 告知并指导患者及家属预防跌倒/坠床 患者日常用物放
13、于可及处 指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋 教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处 使用床挡或适当约束 专人陪住 预防效果 未发生跌倒 发生跌倒 护士签字 填表说明：1.此表初始评估后，每周至少评估 1 次或根据患者情况变化随时评估。2.表中未涉及的跌倒（坠床）危险因素及重点护理措施应记入护理记录。A:B:C:D:西安市 Earlybird 病人跌倒/坠床处理预案 一、病人不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场，同时通知医生、主任及护士长。二、对病人的情况做初步判断，如测血压、心率、呼吸，判断病人意识等。三、医生到现场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱采取必要的急救措施。四、如病情允许，将病人
14、移至抢救室或病床上。五、遵医嘱进行必要的检查及治疗，加强巡视。六、白班上报医务科、护理部，夜间通知院总值班。七、协助医生通知病人家属，向病人及家属做宣教指导，避免再次摔伤。八、认真记录病人坠床/摔倒的经过及抢救过程，做好交接班。发现病人坠床或摔倒 立即通知医生、主任、护士长，守护在病人身边，进行病情初步判断及配合医生进行紧急抢救措施 如病情允许将病人移至抢救室或病床上 进一步检查与治疗，加强巡视 上报上级领导，协助通知病人家属，做好宣教指导，防止再次摔伤，做好交接班 认真记录病人坠床/摔倒的经过及抢救过程，做好交接班 西安市 Earlybird 发生意外事件（跌倒/坠床）工作流程 患者发生意外
15、事件（跌倒/坠床等），护士立即奔赴现场 同时通知医生、主任及护士长，夜班报告总值班 对病人的情况做初步判断 遵医嘱采取必要的急救措施。积极密切观察病情 做好护理记录，在意外事件登记本上登记。如病情允许，将病人移至抢救室或病床上，遵医嘱进行必要的检查及治疗，加强巡视 协助医生通知病人家属，向病人及家属做宣教指导，避免再次摔伤 认真记录病人坠床/摔倒的经过及抢救过程，做好交接班。逐级上报 西安市 Earlybird 跌倒/坠床的防范管理制度 一、评估患者易致跌倒/坠床的因素，向患者及家属进行安全健康知识宣传。二、创造良好的病室安全环境，保持地面干净无水迹，防止患者跌倒，要有醒目防滑标识。三、按分级
16、护理制度巡视患者，根据病情需要为患者加床档，意识障碍躁动患者需加约束带。四、患者下床前先放下床挡，切勿翻越。五、搬运患者至平车时，先将平车固定，防止滑动，就位后拉好护栏。六、呼叫器、便器等常用物品放在患者易取处。西安市 Earlybird 压疮风险评估、报告制度 一、对高危患者进行评估，Braden 评分 18 分者，启动压疮风险评估、报告流程，填写压疮预报登记表及压疮上报表。二、对外带压疮、院内发生压疮，启动压疮风险评估、报告流程，填写压疮预报登记表及压疮上报表。三、压疮上报表经护士长审核后，一个工作日内上报科护士长，科护士长审核后三个工作日内上报护理部。四、病房护士长首次一个工作日内回访患
17、者，检查、指导并记录，每周随访，检查、记录至少一次。五、科质控小组首次三个工作日内回访患者，检查、指导并记录，每周随访，记录至少一次 六、医院组织质控小组对疑难病例进行会诊讨论，提出建议性意见。七、如隐瞒不报，一经发现与科室质控成绩挂钩。附 1：压疮风险评估与上报表 西安市 Earlybird 压 疮 风 险 评 估 与 上 报 表 科室 _ 床号 _姓名 _ 年龄 _入院日期 _ 住院号 _ 诊断 _ 压疮危险评估：Braden 评分法：项目 感觉 潮湿 活动力 移动力 营养 摩擦力和剪切力 1 分 完全受限 持续潮湿 限制卧床 完全无法移动 非常差 有问题 2 分 非常受限 潮湿 可以坐椅
18、子 严重受限 可能不足够 有潜在问题 3 分 轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 轻度受限 足够 无明显问题 4 分 未受损 很少潮湿 经常行走 未受限 非常好 评分 压疮危险评分：目前皮肤情况：未发生压疮 发生压疮 带入压疮 压疮部位：压疮面积：压疮分期：护理措施：护 理 措 施 落实情况 护士签字 是 否 有效的整体皮肤护理，预防进一步皮肤损伤 每天常规皮肤检查、记录 告知患者及家属可能出现压疮的危险性 采用措施保持皮肤及床单位清洁、干燥 换药 适当营养支持 减轻压力 气垫床 局部减压：半透明膜敷料或水胶体敷料 棉圈或气圈 其它 改变体位 翻身 鼓励患者活动 其它措施 评估护士签名：评估时间：年
19、 月 日 护士长签名：审核时间：年 月 日 科护士长签名：审核时间：年 月 日 院压疮监控小验证签名：验证时间：年 月 日 备注：1、可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。2、期 皮肤完整、发红、与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。3、期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。4、期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。5、期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。6、不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。西安市 Earl
20、ybird 附 2：压疮随访记录单 压 疮 随 访 记 录 单 科室:/床号:姓名:年龄:诊断 住院号 时间 压 疮 创 面 颜 色 创面渗出 创面肿胀 创面气味 创 面 周 围 治疗（药物）护理措施落实情况 建议 随访者签名 部位 面积 分期 红色 黄色 黑色 有 无 有 无 红 肿 热 痛 病人转归（日期）皮肤转归记录：死亡：出院：转科：无压疮发生 压疮评分 Braden 评分 18 分（日期：）有压疮发生 压疮完全愈合（日期：）压疮愈合中 压疮面积扩大 压疮部位：面积：分期西安市 Earlybird 压疮的防范管理制度 一、对高危患者进行评估（营养状态、局部皮肤状态、压疮的危险因素），采
21、取预防措施。二、对感觉障碍的患者慎用热水袋、冰袋，防止烫伤或冻伤。三、对大小便失禁的患者及时清理，保持局部皮肤及床单位清洁干燥。四、对难免压疮、压疮患者按压疮风险评估、报告制度执行。五、做好护理记录，认真交班。西安市 Earlybird 压疮风险评估、报告流程 对住院压疮高危人群进行评估 外带压疮 院内发生压疮 Braden 评分 18 分 Braden 评分 18 分 停止评估 护士报告护士长，告知患者或家属，填写压疮上报表、压疮预报登记表 科护士长审核 压疮 Braden 评分 18 分 Braden 评分 18 分 停止评估 科质控小组三个工作日审核 压疮 Braden 评分 18 分 Braden 评分 18 分 停止评估 院质控小组疑难病例进行评估，给予护理指导，提出建议性意见 出院/转科 压疮痊愈 Braden 评分 18 分 评估最终压疮发生情况 停止评估 备注：1.压疮须记录压疮的部位、面积、分期、护理措施。2.责任护士每周对所实施的护理措施及效果进行总结性记录。西安市 Earlybird