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1、初级护士基础护理考点五：压疮 初级护士2017 基础护理考点五：压疮 (一)概念压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死，又称为压力性溃疡。(二)压疮发生的原因 1.力学因素压力：垂直压力是造成压疮的最主要因素。局部组织持续受压，可导致毛细血管血液循环障碍，造成组织缺氧，持续超过 2 小时，就可能引起组织不可逆的损害，导致压疮的发生。摩擦力：病人在床上活动或搬运病人时，皮肤受到床单和衣服表面的逆行阻力摩擦，易损伤皮肤角质层。当皮肤被擦伤后，再受到汗渍、尿液、粪便等的浸渍时，更易发生压疮。剪切力：剪切力是两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移动所引
2、起的，由摩擦力和压力相加而成。2.理化因素刺激皮肤经常受潮湿、摩擦、排泄物等理化因素的刺激，极易致皮肤损伤。3.全身营养不良或水肿抵抗力弱，一旦受压缺血、缺氧更为严重，易导致皮肤破损。4.使用石膏绷带、夹板及牵引时松紧不适，衬垫不当，均可致局部组织血液循环障碍。(三)压疮的好发部位压疮多发生于经常受压和无肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护的骨隆突处。仰卧位：如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部。侧卧位：如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。俯卧位：如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。坐位：发生于坐骨结节处。(四)压疮的分期及临床表现淤血红润
3、期：为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损。炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。浅度溃疡期：表皮水疱破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，病人感觉疼痛加重。坏死溃疡期：感染向周边及深部扩展，侵入真皮下层和肌层，可达骨面。脓性分泌物增多，坏死组织发黑，有臭味，严重者细菌入血易引起败血症。(五)压疮的预防控制压疮发生的关键是预防，预防和杜绝压疮的发生要做到“七勤”，即勤观察、勤
4、翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。1.避免局部组织长期受压一般每 2 小时翻身一次，必要时每 1小时翻身一次，建立床头翻身记录卡。保护骨隆突处和支持身体空隙处。正确使用石膏、夹板、绷带。2.避免局部理化因素的刺激保持皮肤清洁、干燥;不可让病人直接卧于橡胶单上。小儿要勤更换尿布。床单、被褥要保持清洁、平整、干燥、无皱褶、无碎屑。便器应无破损。主要因素局部组织持续受压可导致毛细血管血液循环障碍造成组织缺氧持续超过小时就可能引起组织不可逆的损害导皮肤被擦伤后再受到汗渍尿液粪便等的渍时更易发生压疮剪切力剪切力是两层组织相邻表面间的滑行产生进行性的相损伤全身营养不良或水肿抵抗力弱一旦受压缺血
5、缺氧更为严重易导致皮肤破损使用石膏绷带夹板及牵引时松紧不适衬 3.促进局部血液循环手法按摩：全背按摩：协助病人俯卧或侧卧，暴露背部;先用温水进行擦洗，再将少许 50%乙醇倒入手掌内作按摩。由骶尾部开始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部后环形向下至尾骨止，如此反复有节奏地按摩数次。再用拇指的指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第 7 颈椎处;局部按摩：蘸少许 50%乙醇，以手掌大小鱼际肌紧贴病人皮肤，作压力均匀的环形按摩，压力由轻到重，由重到轻，每次 35 分钟。电动按摩器按摩。4.改善营养状况给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力及组织修复能力。(六)压疮的护理淤血红润期：及时去除病因，防止局部继续受压，
6、增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激，保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。炎性浸润期：保护皮肤，避免感染。对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收;大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体(不可剪去表皮)，表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。浅层溃疡期：使创面清洁干燥，促进愈合。浅表创面可用新鲜鸡蛋内膜覆盖紧贴于创面，12 日更换一次;如创面有感染可用生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面，再用无菌敷料包扎。坏死溃疡期：去除坏死组织，保持引流通畅，祛腐生新促进愈合。处理创面时应尽量将坏死组织剪去，如溃疡较深，引流不畅时，应用 3%过氧化氢等
7、溶液冲洗，防止厌氧菌生长。也可用红外线，高压氧。对大面积、深达骨质的压疮，可采用外科治疗，如手术引流、植皮等。主要因素局部组织持续受压可导致毛细血管血液循环障碍造成组织缺氧持续超过小时就可能引起组织不可逆的损害导皮肤被擦伤后再受到汗渍尿液粪便等的渍时更易发生压疮剪切力剪切力是两层组织相邻表面间的滑行产生进行性的相损伤全身营养不良或水肿抵抗力弱一旦受压缺血缺氧更为严重易导致皮肤破损使用石膏绷带夹板及牵引时松紧不适衬 主要因素局部组织持续受压可导致毛细血管血液循环障碍造成组织缺氧持续超过小时就可能引起组织不可逆的损害导皮肤被擦伤后再受到汗渍尿液粪便等的渍时更易发生压疮剪切力剪切力是两层组织相邻表面间的滑行产生进行性的相损伤全身营养不良或水肿抵抗力弱一旦受压缺血缺氧更为严重易导致皮肤破损使用石膏绷带夹板及牵引时松紧不适衬