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1、-最新资料推荐-1/8 腹腔镜下肾部分切除术临床应用经验研究 1 腹腔镜下肾部分切除术临床应用经验研究 摘要 目的 探 讨 分 析 腹 腔 镜 下 肾 部 分 切 除 术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）在临床上的应用价值及前景。方法 从 2010 年 8 月2019 年 6 月，选择 40 例肾细胞癌患者，年龄 35 76 岁，平均（53.58.0）岁；肿瘤均为早期通过彩超及 CT 发现，肿瘤直径均在 2 5cm之间，平均（3.50.8）cm；40 例患者随机分为两组，其中 A 组 20 例行腹腔镜下 LPN（经腹途径），B 组 20 例行腹腔镜下根
2、治性肾切除术（laparoscopic radical nephrectomy，LRN）（经腹途径），术后均随访 1 年，比较两组患者的术后 1 年生存率，及术后 1 年体能状态评分（采用体力状况 ECOG评分标准）。结果 两组 40 例患者在术后 1 年时均存活，两组 1 年生存率均达到 100%；体力状况评分显示 A 组和 B 组所有患者均为 0 分，活动能力正常，与术前差异无统计学意义。结论 LPN 在治疗早期肾癌方面，相较于 LRN，术后 1 年时患者生存率及生存状态均无明显差异，具有良好的临床应用前景。关键词 肾细胞癌；腹腔镜；肾部分切除术；根治性肾切除术 中图分类号 R699.2
3、文献标识码 B 文章编号 2095-0616（2019）16-144-03 2 肾癌占人体全身恶性肿瘤的 2%，在过去几十年间，肾癌的发病率每年增长 2%。在近 10 年，随着影像学技术的进步及人们对健康体检的逐步重视，早期肾癌检出率明显提高1。外科手术是治疗肾癌的最有效手段2。从 2010 年 8 月2019 年 6 月，我们选择 40 例早期肾癌患者，分别行 LPN 和 LRN，并对比其疗效，现报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 40 例患者，男 23 例，女 17 例，年龄 35 76 岁，平均（53.58.0）岁；所有患者肿瘤均为单发，左侧 22 例，右侧 18 例；瘤体直径均
4、位于 2 5cm 之间，平均（3.50.8）cm；此组患者均无肉眼血尿、腰部疼痛及肿块、发热等典型临床症状，均为常规体检时彩超或 CT 发现；其中有 11 例患者查尿常规提示有镜下血尿。40 例患者随机分为两组，其中 A 组 20 例行腹腔镜下 LPN（经腹途径），B 组 20 例行腹腔镜下根治性肾切除术（laparoscopic radical nephrectomy，LRN）（经腹途径）。1.2 术前准备 术前均常规行 ECG、胸片、生化及凝血等各项指标检查，行 CT、静脉尿路造影（IVP）、MRI、逆行造影等进一步明确诊断，所有患者均给予 CT 三维尿路重建（CTU）明确肾脏血管分布情形
5、，发现单只肾动脉者 32 例，7 例患者为 2 根肾动 3 脉，1 例患者 3 根肾动脉，异位动脉往往位于肾脏上极或下极；必要时可行选择性肾动脉造影进一步证实。1.3 手术过程 1.3.1 手术径路的建立 此组患者均采用经腹径路，一般在平脐水平腹直肌外侧缘建立第一个 10mm 操作-最新资料推荐-3/8 孔，置入腹腔镜，在直视下在腋前线水平肋缘下和髂嵴水平建立另外两个操作通道，并分别置入 10mm Trocar，并根据不同情形建立第 4 个操作通道，以利于术中操作。1.3.2 手术操作（LPN）到达术野后，钝性或锐性分离肾周组织，充分游离肾脏，尽量保留病变或肿瘤表面的肾周筋膜和脂肪，随病变组织
6、一同切除。游离肾蒂，一般来说需要阻断肾动脉，热缺血时间不能超过 15min，但如果瘤体较小且位置表浅，亦可不阻断肾动脉，直接行肿瘤剜除，但需要术者良好的操作技能3。术中可给予各项措施，包括静脉给药，如利尿剂、血管活性剂、膜稳定剂、能量合剂等等，以稳定肾功能。切除前在瘤体边缘约 5mm 处标记出界限，以哈巴狗钳夹闭肾动脉，沿上述界限用剪刀边切边电凝止血，直至将瘤体完整切除，在切割边缘取组织送活检，评估切除的情况。对于集合系统和肾脏血管分支的损伤，需用可吸收线缝合修补。关闭肾脏残腔时可填塞脂肪组织或止血明胶、海绵，缝合线线尾留置 2 个 Hem-o-lock 夹，穿过肾实质至对侧后，拉紧缝线紧贴肾
7、实质以 Hem-o-lock 夹固定，重复 4 此步骤，直至关闭整个肾脏残腔，开放肾动脉，检查有无明显出血，予以缝合或电凝处理。取出标本，留置切口引流管，输尿管内支架管及尿管，保持通畅引流，关闭切口后结束手术。1.3.3 手术操作（LRN）与 LPN 不同，根治性肾切除术需在切开肾周筋膜后找到并先行游离肾蒂，并分别游离出肾动脉和肾静脉，在近端留置 2 3 个 Hem-o-lock 夹，远端留置 1 2 个，在其间切断上述血管（先动脉后静脉），切断输尿管，然后在肾周筋膜外完整切除肾脏，止血，扩大切口取出标本，并留置各引流管。1.4 统计学方法 采用 SPSS11.0 统计软件，计量资料采用 t
8、检验，计数资料采用 x2 检验；本样本总数较少，采用独立样本 t 检验方法，P 相对于 LRN，LPN 的优势不言而喻，它为患者尽可能多的保存了有功能的肾单位，尤其是对于双肾肾癌、孤立肾肾癌等患者，更具有绝对的优势；肿瘤的分期、分级和肿瘤直径直接影响着肾癌患者的预后。本组患者基本上位于 T1a 期，术后随访时间持续至 1 年，患者均存活，患者生存质量评分无明显差别，均未出现原位复发和远处转移；Fergany 等7 对 107 例 NSS 患者 10 年随访结果的分析，5年生存率达 88.2%，10 年生存率为 73%。肿瘤直径 4cm 患者的 5 年和 10 年生存率分别为 98%和 92%。
9、Margulis 等85 在对比病理分期为 T2-T3bN0M0 567 例 RN 与 34 例 NSS 的随访结果后（平均随访时间分别为 43.4 个月和 62.1 个月），指出 NSS 组的疾病复发率为 12%，RN 组的复发率为 28.9%。Van 等9 报道了 51 例 NSS 患者的长期随访结果，随访时间为 75 个月，5 年生存率为 98%，局部复发率为 0。Herr 等报道了 70 例 NSS 患者长达 120 个月的随访结果，5 年-最新资料推荐-5/8 生存率为 97%，局部复发率为 1.5%。LPN 术后最为常见的并发症主要有出血、尿瘘、肾功能不全等。很多研究表明，与 RN
10、 相比，NSS 的并发症稍高。Van等9 将 268 例 NSS 患者和 273 例 RN 患者的并发症发生情况进行对比，发现 NSS 术中严重失血（1000mL）发生率为 3.1%，RN 为 1.2%。Patard 等10 分析了 600 例肿瘤直径 4cm 的患者，上述并发症发生率明显提高，平均失血量为 510mL，尿瘘发生率为 5.4%。本组患者 A 组术中出血量 300 1000mL，平均（65815）mL；B 组术中出血量为 200 700mL，平均（33515）mL，差异有统计学意义（P4cm 等，术中对于集合系统损伤者，可行修补，即使出现术后尿瘘，经保守治疗后大多能自行愈合14。
11、急性肾功能障碍易发生在孤立肾肾癌、切除肾实质 50%、热缺血时间过长等情况。保留肾单位手术，针对双肾肾癌、孤立肾肾癌等患者，是首选的手术方式；而对于早期肾癌患者，综上所述，不管对于保存患者肾功能还是术后远期效果，都是更好的选择，6 具有良好的临床应用前景15。参考文献 1 姚子明，芦志华，王春喜.后腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏小肿瘤的疗效及安全性评价J.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2019，6（1）：9-13.2 那彦群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2009 版M.北京：人民卫生出版社，2009：7-9.3 王恒兵，孟峻嵩，徐宗源.腹膜后腹腔镜与开放性分支肾动脉阻断肾部分切除术治疗肾肿
12、瘤的疗效比较J.腹腔镜外科杂志，2019，17（12）：927-930.4 张军，张旭，李宏召，等.后腹腔镜下根治性肾切除术治疗肾癌的疗效观察J.中华泌尿外科杂志，2007，28（7）：439-443.5 麦海星，陈立军，曲楠，等.后腹腔镜下肾部分切除术治疗肾肿瘤的疗效分析（附 24 例报告）J.解放军医学杂志，2019，36（4）：390-392.6 Huang WC.Radical nephrectomy is associated with increased mortality in patients with small renal tumorsC.AUA 2007 Abs：493.
13、7 Fergany AF，Saad IR，Woo L，et al.Open partial nephrectomy for tumor in a solitary kidney：experience with 400 casesJ.J Urol，2006，175（5）：1630-1633.7 8 Margulis V，Tamboli P，Jacobsohn KM，et al.Oncological efficacy and safety of nephron-sparing surgery for selected patients with locally advanced renal ce
14、ll carcinomaJ.BJU Int，2007，100（6）：-最新资料推荐-7/8 1235-1239.9 Van Poppel H，Da Pozzo L，Albrecht W，et al.A prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the complications of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinomaJ.Eur Urol，2007，51（6）：1
15、606-1615.10 Patard JJ，Pantuck AJ，Crepel M，et al.Morbidity and clinical outcome of nephron-sparing surgery in relation to tumour size and indicationJ.Eur Urol，2007，52（1）：148-154.11 Hassouna HA，Manikandan R.Hemostasis in laparoscopic renal surgeryJ.Indian J Urol，2019，28（1）：3-8.12 邢增术，肖亚军，赵军，等.后腹腔镜与开放手
16、术行肾部分切除术治疗肾肿瘤的临床效果比较J.临床泌尿外科杂志，2019，26（12）：888-891.13 Mayer WA，Godoy G，Choi JM，et al.Higher RENAL nephrometry score is predictive of longer warm ischemia 8 time and collecting system entry during laparoscopic and robotic-assisted partial nephrectomyJ.Urology，2019，79（5）：1052-1056.14 夏丹，李奇孟，张志根，等.腹腔镜下肾部分切除术治疗中央型肾肿瘤 12 例报告J.中华泌尿外科杂志，2008，29（1）：39-41.15 张旭辉，王东文，曹晓明，等.后腹腔镜下肾部分切除术（附 43 例报告）J.现代泌尿生殖肿瘤杂志，2019，4（1）：4-6.（收稿日期：2019-05-06）