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1、 新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者登记表 姓名 联系方式 性别 年龄 与病例关系 最早接触时间 最后接触时间 接触频率 接触地点 接触方式 备注（注明单次暴露时间）1.接触频率：经常 一般 偶尔 2.接触地点：家中 医疗机构 工作场所 娱乐场所 其他（请在表格中注明）3.接触方式：同餐 同住 同屋 同床 同室工作学习 诊疗、护理 同病房 娱乐活动 其他（请在表格中注明）附件 3 新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者医学观察登记表 疑似 确诊 感染者 病例姓名：联系电话：发病日期：编号 姓名 性别 年龄 现住址 开始观察日期 临床表现 体温（）干嗽 其他 1 2 3 4 5 6 7 1 2
2、3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 注：1、本表适用于新型冠状病毒感染的肺炎病例和感染者密切接触者进行医学观察的卫生人员使用。2、“是 否 出 现 以 下 临 床 表 现”中，“体 温”填 实 测 温 度，出 现“咳 嗽”打“”，否 则 打“”；其 他 症 状 填 写 相 应 代 码 寒 战 咳 痰 鼻 塞 流 涕 咽 痛 头 痛 乏力肌肉酸痛关节酸痛气促呼吸困难胸闷结膜充血恶心呕吐腹泻腹痛 填表单位：填表人：填表日期：年 月 日 他请在表格中注明接触方式同餐同住同屋同床同室工作学习诊疗护理同病房娱乐活动其他请在表格中注明附件新型冠现住址开始观察日期临床表现体温干嗽其他注本表适用于
3、新型冠状病毒感染的肺炎病例和感染者密切接触者进行医学鼻塞流涕咽痛头痛乏力肌肉酸痛节酸痛气促呼吸困难胸闷结膜充血恶心呕吐腹泻腹痛填表单位填表人填表日期年月日 附件 4 新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者医学观察统计日报表 街道/社区或家庭 首例开始观察 日期 累计观察人数 医学观察者 出现异常临床表现人数 最后一名密切接触者预计解除医学观察日期 当日观察人数 解除人数 人数 其中新增 当日 累计 当日新增 累计 合 计 注：1.本表适用于对新型冠状病毒感染的肺炎密切接触者进行医学观察的医务人员汇总上报使用。2.异常临床表现：发热、咳嗽、气促等症状。3.表中涉及的累计数均指自开展密切接触者医学观
4、察工作至今的汇总数。填表单位：（医疗卫生机构）填表人：填表日期：年 月 日 他请在表格中注明接触方式同餐同住同屋同床同室工作学习诊疗护理同病房娱乐活动其他请在表格中注明附件新型冠现住址开始观察日期临床表现体温干嗽其他注本表适用于新型冠状病毒感染的肺炎病例和感染者密切接触者进行医学鼻塞流涕咽痛头痛乏力肌肉酸痛节酸痛气促呼吸困难胸闷结膜充血恶心呕吐腹泻腹痛填表单位填表人填表日期年月日 附件 5 新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者医学观察每日统计汇总表 他请在表格中注明接触方式同餐同住同屋同床同室工作学习诊疗护理同病房娱乐活动其他请在表格中注明附件新型冠现住址开始观察日期临床表现体温干嗽其他注本表
5、适用于新型冠状病毒感染的肺炎病例和感染者密切接触者进行医学鼻塞流涕咽痛头痛乏力肌肉酸痛节酸痛气促呼吸困难胸闷结膜充血恶心呕吐腹泻腹痛填表单位填表人填表日期年月日 辖区 首例开始观察日期 累计观察人数 医学观察者 出现异常临床表现人数 最后一名密切接触者预计解除医学观察日期 当日观察人数 解除人数 人数 其中新增 当日 累计 当日新增 累计 合计 注：1.本表可供市、区级疾控中心统计汇总使用。2.异常临床表现：发热、咳嗽、气促等症状。3.表中涉及的累计数均指自开展密切接触者医学观察工作至今的汇总数。填表单位：疾控中心 填表人：填表日期：年 月 日 他请在表格中注明接触方式同餐同住同屋同床同室工作学习诊疗护理同病房娱乐活动其他请在表格中注明附件新型冠现住址开始观察日期临床表现体温干嗽其他注本表适用于新型冠状病毒感染的肺炎病例和感染者密切接触者进行医学鼻塞流涕咽痛头痛乏力肌肉酸痛节酸痛气促呼吸困难胸闷结膜充血恶心呕吐腹泻腹痛填表单位填表人填表日期年月日