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本资料为word版可修改、可编辑 伤残等级申请表标准版合同协议书甲 方：*公司或个人 乙 方：*公司或个人 签订日期： *年*月*日 签订地点：*省*市*地 伤残等级申请表 申请人：_，性别：_，民族：_，生于_年_月_日，住址：_路_号_室 请求事项：_ 请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。 事实和理由：_ 申请人与_交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律假设干问题的解释和中华人民共和国民事诉讼法之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。 此致 _区人民法院 申请人：_ _年_月_日 第3页，共3页