个人医疗事故责任认定书(标准版).doc

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本文格式为word版本可以修改编辑 个人医疗事故责任认定书(标准合同模板)甲 方：*公司或个人 乙 方：*公司或个人 签订日期： *年*月*日 签订地点：*省*市*地 个人医疗事故责任认定书 甲方：_ 乙方：_ 关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议： (一)患者基本情况： 姓名：年龄：性别：籍贯：电话：身份证号：住址： (二)支付数额：合计：*元 (三)付款时间：*年*月*日 (四)在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。 (五)本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。 甲方：乙方： 代理人：代理人：患者 日期：日期： 第3页，共3页