新乡市中心医院-人类遗传资源采集及国际合作申请表.docx

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新乡市中心医院-人类遗传资源采集及国际合作申请表项目名称临床试验类型I期口 n期 in期 口 iv期生物等效性试验(BE) 器械上市申办方联系电话组长单位联系电话本院主要研究者联系电话申报主体单位外方合作单位涉及受试者数量筛选: 入组:本中心受试者数量分配数量:人类遗传 资源来源临床研究样本保藏样本审批决定书文号:口其它(请说明)申请类型首次申请口变更申请(变更类别:合作方研究目的 合作期限出境计划 口研究内容或方案)行政许可类别采集审批保藏审批申报登记口利用和对外提供口材料出境审批国际合作临床试验备案口国际合作科学研究审批申办方签字(盖章):主要研究者签字:日期:日期:

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