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1、南昌大学科学技术学院学生延长学习年限申请表学号姓名入学时间学科部原专业班级未取得学分现编入班级延长学习年限期限年月至年月课程名称学期学分课程名称学期学分未 完 成 课 程申请及承诺书根据南昌大学科学技术学院学分制学生学籍管理实施细则（修订）和南昌大学科学技术 学院延长学习年限学生学业管理办法（试行）规定，本人自愿申请延长学习年限，并根据个人实 际情况申请采用在校学习的学习形式,在延长学习年限期间，本人作如下承诺：1、遵守校纪校规，服从同专业下一年级管理，主动参加各项学习活动；2、努力学习，取得全部学分，力争按时完成学业。如达到最高修读年限而未能取得全部学分， 则自愿领取结业证书，办理离校手续。
2、若不主动办理离校手续，学院有权按已办理离校手续处理。3、如擅自离校，由学院按自动退学处理，注销学籍。学生本人（签字）：年月日家长意见：家长（签字）：年月日家庭地址及联系电话：学科部意见：学科部主任（盖章）年月日学工处意见：负责人（盖章）年月日计财处缴费情况：年月日教务处意见：负货人（盖章）年月日注：1.此表一式四份，经审批后学生本人，教务处、学工处及学科部各留存一份。南昌大学科学技术学院学生延长学习年限申请表学号姓名入学时间学科部原专业班级未取得学分延长学习年限期限年月至年月课程名称学期学分课程名称学期学分未 完 成 课 程学习及安全承诺书根据南昌大学科学技术学院学分制学生学籍管理实施细则（修
3、订）和南昌大学科学技术 学院延长学习年限学生学业管理办法（试行）规定，本人自愿申请延长学习年限，并根据个人实 际情况由请采用离校自修的学习形式,在延长学习年限离校自修期间，本人就个人学习和安全作如 下承诺：1、离校自修期间制定详细学习计划，并按计划认真学习；2、服从学院关于延长学习年限的考试安排，按时参加学院组织的各项考试和规定必须参加的 教学活动，因个人原因不参加或者延误而造成的后果本人自行承担；3、努力学习，取得全部学分，力争按时完成学业，如达到最高修读年限而未能取得全部学分， 则自愿领取结业证书；4、离校自修期间，本人随时与所在学科部教务办主任保持联系，并为学科部留下真实、有效 的通讯联
4、系方式，因本人联系方式变化而没有及时得到有关通知而造成的后果，由本人自行承担；5、延长学习年限期间，本人认真遵守国家法律法规和学院各项规章制度，因本人原因带来的 一切民事、行政、刑事货任和经济损失均由本人自行承担；6、延长学习年限期间，本人一切人身安全问题的责任均由本人自行承担；7、学院已经就离校自修期间有关个人学习及安全的注意事项向本人及本人家长做了要求和提 醒，本人及本人家长承诺认真遵守和注意以上问题；8、离校自修期间，本人的居住点为：;联系电话：；家长姓名和联系电话为：0本人如违反上述承诺，所造成的后果和任何损失（包括人身伤害事故），均由学生本人自行承 担责任。学生本人（签字）：年月日家长意见：家长（签字）：年月日学科部意见：学科部主任（盖章）年月日学工处意见：负责人（盖章）年月日计财处缴费情况：年月日教务处意见：负责人（盖章）年月日注：L此表一式四份，经审批后学生本人，教务处、学工处及学科部各留存一份。