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福州市直单位在职干部职工温暖工程医疗互助补助申请审批表（第十一期）单位编号：个人序号：单位名称：申请时间：年 月 日 文件编号:申 请 人 情 况姓名：性别：年龄：身份证号：住院次数：疾病名称：确诊医院：医院等级：住院天数：住院时间：年 月 日时至 年 月日时确诊时间年 月 日住址：联系电话：有无参加第十期医疗互助活动：申请人银行帐号：开户行（注明开户支行名称）：委 托 书我自愿委托（单位）同志（身份证号码J）为我申请职工重病帮扶活动补助（慰问）金。委托人签章：年 月日所在单位经办人员姓名：联系电话：单位党组 织或工会 组织意见单位党组织或工会组织（盖章）：党组织书记或工会主席（签字）：年 月日不出日；害历春HT本期医疗互助活动（重病帮扶）已领取补助金额元。全职医生（专家）意见住院补助元重大疾病补助元特定疾病补助元身故慰问金元合计（大写）全职医生（专家）签名：年月日医疗互助活动 工作室意见经办：财务：医疗互助活动 管理小组意见组长签名：年 月 日主任签名：年 月 日