进修申请、鉴定表.docx

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丧泠前力宜/九号中西留/宜到九,堂中西医结合肿瘤中心1 J,TCM-Integrated Cancer Center of Southern Medol Unwersity进修申请、鉴定表姓 名选送单位进修专业进修期限填表时间地址:院邮编:510315电话:、(科教科)邮箱:姓名,性别出生年月小一寸 照片民族籍贯婚姻状况学历学位技术职称参加工作年月工作科室现任职务工作单位单位电话单位地址邮政编码E-mail地址联系手机医师执业证书编号医师资格证书编号进修时间年月日至年月日共计:个月进 修忌 向进修起止时间进修目的和要求进修科室教 育 背 景起止年月学校或进修培训单位学历、学位工 作 简 历起止年月工作单位及部门职务一、对进修生政治思想及业务能力的鉴定:选送单位二、对进修的意见:意见(签章)年 月II接同意/不同意到我科专业进修收进时间:年月日至年月日,共计:个月修科室意见科室主任签字:年月日同意/不同意主管报到时间:年月日部n意(签章)见年月日理论成绩操作成绩考核人考核时间入科考核中期考核结业考核进 修 结 业 自 我 鉴 定进修人员签字:年月日进 修 科 室 意 见值夜班情况:经核实,共值夜班个。进修评定:口优秀口良好口合格口不合格科室主任签字:年 月 日主 管 部 门 意 见(签章)年 II

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