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1、2023医院分级诊疗工作实施方案（完整版）目录一、工作目标2二、坚持原则2（一）基层首诊原则。2（二）自主选择原则。2（三）分级诊疗原则。3（四）就近转诊原则。3三、工作任务4（三）工作原则5四、转诊细则6（一）转诊对象6（二）工作流程7（三）考核目标8五、工作职责8（一）医院职责8（二）乡镇卫生院职责9六、保障措施10第1页共11页 访管理，保持医疗服务的连续性和规范性，并及时建立健康 档案，纳入健康管理。六、保障措施（一）提高认识，加强领导。成立双向转诊组织机构， 明确分管领导、承办科室和专兼职人员负责，制定实施方案 和双向转诊工作制度，及时协调解决工作中发现的问题，确 保分级诊疗及双向转
2、诊工作落实到位。县卫计局按照制定的 实施方案将对各医疗机构双向转诊工作进行全程有效的督 导和考核。（二）广泛宣传，加强培训。各医疗机构要广泛宣传分 级诊疗工作，在广大医务人员中牢固树立分级诊疗、双向转 诊的意识，引导患者合理流动。同时，要加强对各医务人员 双向转诊培训，使所有医务人员都能熟练掌握双向转诊指征、 程序和要求。（三）强化措施，加强监督落实。根据分级诊疗及双向 转诊实施意见的要求，对符合条件的患者进行转诊。定期对 院内双向转诊工作开展情况进行检查考核，切实扭转不合理 就医流向，方便群众看病就医。（四）专人负责，及时上报。要认真做好双向转诊信 息的登记报送工作，落实专人认真收集审核，确
3、保信息真实 准确。第10页共11页第11页共11页为深化医药卫生体制改革，推进医共体内部医疗业务和 医疗服务工作的紧密合作，努力实现“小病不出村、常见病 不出乡、一般大病不出县”的就近就医新格局，逐步缓解群 众看病难、看病贵问题。根据宁夏回族自治区、相关文件， 制定本方案。一、工作目标深化医药卫生体制改革，促进城乡优质医疗卫生资源统 筹共享合理利用，建立健全区、乡医疗机构之间的双向转诊 制度，明确区医院和乡镇卫生院的功能定位，通过优化服务 流程、提升服务效率，为城乡居民提供安全、有效、便捷、 经济的基本医疗服务，有效缓解群众看病难、看病贵问题。 在提升城乡居民合作医疗管理服务水平基础上，防止基
4、金支 出的不合理增长，保障城乡居民医保资金安全性和公平性, 巩固和完善城乡居民医保制度。二、坚持原则（一）基层首诊原则。患者就医原则上应在基层医疗机构接受首次诊察，在村 卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中 心）就诊均视为基层首诊。（二）自主选择原则。第2页共11页首诊医疗机构引导患者转诊时应当尊重患者的知情权， 认真介绍可转往的医院及其专科技术情况，最终由患者或患 者家属自主选择是否转诊及转往的医院。（三）分级诊疗原则。根据疾病的发病率以及各级各类医疗机构间服务能力 的差异以及手术分级等相关规定，为合理利用医疗卫生资源, 充分发挥基层医疗机构功能，常见病、多发病以及一类手术
5、主要由乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构诊疗，县 区为主的二级医院重点开展二、三级手术和急诊及重大疾病 诊治，三级医院重点开展三、四级手术，疑难危重疾病由根 据病情实施转诊；经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、 进入恢复期或符合相关转诊条件的病例，则转回基层医疗机 构接受康复、护理支持与管理。（四）就近转诊原则。根据医疗机构区域布局，以及区域医疗中心的辐射范围, 采取方便、及时、快捷的原则就近转诊，有区域协作关系、 托管关系以及医疗集团（联合体）紧密协作等特殊约定转诊 关系的除外。（五）资源共享原则。大力推动医疗质量控制工作，努 力实现医疗机构检验、检查结果互认，同时通过医师多点执第3页共
6、n页业、城乡对口支援以及远程会诊等形式，加强上下级医疗机构间的技术合作和人才的有效交流，促进卫生资源合理利用。（六）全程无缝原则。患者在整个就医过程中，医疗机 构间应建立起有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为 病人提供整体性、持续性的医疗照护，确保就医过程全程无 缝、方便快捷。三、工作任务1 .落实基层医疗机构双向转诊制度。建立医共体内双向 转诊制度，一方面，乡镇卫生院接诊患者后，根据患者病情 需要，确需转诊的，人民医院必须作为第一上转医院。另一 方面，人民医院在病人经过治疗病情稳定后，根据需要可转 向乡镇卫生院进行后续治疗或康复。同时推进分级诊疗，引 导患者到乡镇卫生院首诊，康复回基层，
7、并指导患者合理、 及时有效转诊。2 .加强基层医疗卫生机构能力建设。乡镇卫生院要加 快现有卫生服务人员和村卫生室人员的培训，熟悉和掌握双 向转诊基本原则和要求，全面推行和不断深化家庭医生签约 服务工作，强化综合服务、连续服务、上门服务，不断提高 基层医疗服务人员的业务素质和诊疗服务水平。建立健全居 民健康档案，积极开展家庭医生服务及慢性病管理、康复跟 踪服务。加快建立健全县、乡、村之间的远程诊疗咨询系统、 远程会诊系统和双向转诊信息系统，推广电子病历，提高转第4页共11页 诊会诊质量和效率，在有效保障公民隐私的情况下逐步实现 患者健康信息的合理互联共享。3 .加强对基层医疗卫生机构的业务指导和
8、帮扶。人民医 院要对乡村医疗机构在业务技术、人才培养等方面进行支援 和帮扶，要根据医共体下级单位的功能和需求，开展技术协 作，提供技术指导，定期或根据需要安排高、中级卫生技术 人员到基层开展病例会诊、病案讨论、业务讲座，帮助乡镇 卫生院提高医疗服务质量、技术水平和管理能力。（三）工作原则1 .患者自愿原则。从维护病人利益出发，充分尊重患者 及家属的选择权，真正使患者享受到双向转诊的方便、快捷、 经济、有效的医疗服务。2 .分级管理原则。除按国家法律法规对传染病、危重急 诊等特殊疾病转诊救治有特别规定外，一般轻度常见病、多 发病及各种康复期病人主要在乡镇卫生院诊治，乡镇卫生院 接诊的危急重症、疑
9、难杂症要及时上转至医院诊治。3 .合理诊疗原则。推进合理检查、合理用药，推行检验 检查结果互认，促进卫生资源共建共享和合理利用，切实减 轻患者负担，为群众提供优质价廉的医疗服务。经实验室质 控评价合格后，医共体内互认临床检验报告。4 .连续服务原则。充分发挥远程诊疗咨询系统、远程会 诊系统和双向转诊信息系统的作用，建立起科学合理、有效第5页共11页 便捷畅通的上下级转诊治疗渠道，为病人提供整体性、连续 性的医疗服务。5 .科学引导原则。要根据医共体各成员单位的发展方 向和学科优势，在医共体内科学合理引导患者转诊。6 .共享分担原则。双向转诊涉及到医共体内同级或上下 级医疗机构之间的业务连续或交
10、叉，要本着互利互惠，利益 共享，风险分担的原则，做好双向转诊过程中的各项工作。四、转诊细则(一)转诊对象1 .医共体内上转对象。(1)临床各科急危重症，乡镇卫生院难以实施救治的病 例；(2)受诊疗条件限制不能诊治的疑难复杂病例；(3)突发公共卫生和重大伤亡事件中，处理能力受限的 病例；(4)疾病诊治超出本机构核准诊疗科目的病例；(5)医院与乡镇卫生院共同商定的其他转诊病人。2 .医共体内下转对象。(1)急危重期治疗后病情稳定，适宜基层继续康复治疗 的病人；(2)诊断明确，需长期康复治疗的慢性病人；(3)各种恶性肿瘤病人的睁期非手术治疗和临终关怀；第6页共11页(4)自愿要求转回乡镇卫生院并适宜
11、基层后续治疗或康复者；(5)医院与基层医疗机构商定的其他转诊病人。(6)其他适宜基层后续治疗或康复的病人。3 .医共体外转诊对象医院确实无法诊治的疾病，可转诊到医共体外医疗机构 就诊。(二)工作流程1 .医共体内上转病人:基层医疗卫生机构的经治医生将 需上转病人的相关信息转医院：(1)急危重病人由下级经治医生护送，填写双向转诊单 转给医院双向转诊服务科，由双向转诊服务科根据病人病情 需要，与专科病房医生做好交接。(2)病人自行转院，双向转诊单由病人或家属携带，下 级转诊单位与医院取得联系，减少病人就医环节，提倡无缝 转诊。2 .医共体内下转病人(1)专科医生在病人出院时，将病人的检查治疗情况、
12、 出院诊断、病情转归、后续治疗、康复指导等情况及时汇总 报医院双向转诊服务科；(2)医院双向转诊服务科及时将双向转诊单相关信息分 转给病人参合所在乡镇卫生院。第7页共11页3 .医共体外转诊病人经治医生根据参合患者病情填写 医院院外医疗转诊单，拟定转诊意见和转往医院，经病 人和科室同意，报医院医务科审核同意后向外转诊。（三）考核目标1 .基层首诊。在基层就诊的患者年就诊人次达到辖区常 住人口的3倍以上。2 .医共体内双向转诊。符合上转的患者转诊至医院，香 山卫生院每月1人以上，其它卫生院每月至少5人以上。五、工作职责医院与乡镇卫生院要建立相互协作关系，明确双方的职 责和权力，及时解决工作中发现
13、的问题，严格、规范开展双 向转诊工作。（一）医院职责1 .确定一名领导负责此项工作，成立双向转诊服务科室, 制定规章制度和具体措施，统一协调和规范管理双向转诊工 作，加强与基层医疗卫生机构和本级医院相关业务科室和病 区的沟通和联系，保证转诊工作的顺利开展。2 .双向转诊服务科负责协调落实基层医疗卫生机构上 转和联系下转患者工作。安排专科医生接诊基层医疗卫生机 构上转的患者。第8页共11页3 .建立双向转诊绿色通道,对基层医疗卫生机构上转病 人实行优先就诊，减少就医环节，一般情况下，上转患者住 院应优先考虑。4 .实行资源共享，对基层医疗卫生机构上转患者根据病 情需要合理检查，不做不必要的重复检
14、查。5 .将医院简况、特色、知名专家特长、医疗设备及优惠 政策措施编印成册，发至基层责任医生手中，并在转诊信息 系统中公开，方便基层责任医生转诊。6 .强化转诊审核。医院做好对共同体外转诊就诊患者的 审核力度，对患者要做好政策解释工作，做好转诊备案，确 保患者合理就医。（二）乡镇卫生院职责1 .乡镇卫生院要确定一名负责人负责双向转诊工作，要 确定专人负责相关信息的汇集、上报、下转接收和落实随访 工作任务。2 .基层责任医生要熟悉医院的基本情况、专家特长、常 用检查项目等，协助或指导病人联系相关专家，及时将符合 转诊指征的患者转往医院。3 .对上转患者要做好跟踪服务工作，及时了解和掌握转 诊病人的诊断治疗情况。对下转患者一般应在48小时内进 行随访，要按照医院的指导意见，做好康复治疗、护理和随第9页共11页