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申请号:申请日期:公共场所变更卫生行政许可申请书申请单位：（公章）填表日期：年 月 日申请执业登记需提交的资料提交资料（请在所提供资料的口内打“ J”） 1、公共场所变更申请书； 2、公共场所卫生许可证原件及复印件； 3、变更说明或增加项目的书面申请：法人变更：相关身份证明材料；增加项目：增设项目名称、平面布局图、卫生设施、饮用水（自建设施供 水水质监测报告）、空调使用情况说明；地址变更：各场所、项目（清洗间、消毒间、布草间）位置及布局平面图； 4、从业人员健康体检培训合格证复印件； 5、卫生行政部门要求提供的其它材料。申请单位地 址许可范围联系人邮编电话传真卫生许可证号申请变更项目单位名称法定代表人口新增项目其他变更理由及变更具体内容：2保证书本单位保证：申请表中所申报的内容和所附资料均真实、 合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由 此造成的一切后果。申请单位（盖章）法定代表人或业主签名：年 月 日许可审核意见：经审查提供资料齐全，同意受理。卫生监督员：年 月 日卫生监督机卫生监督员现场审查意见：卫生监督员：年 月 日经现场审查，拟批准变更/增项的项目:构主管股室负责人意见:打负责人：忌见机构负责人意见:负责人:（公章）卫 生 局 审 批负责人:（盖章）变更日期及编号同意核批准变更/增项的项目：卫生许可证号：变更日期：年月日有效期限：年 月日至年 月日