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1、第三季度护理质量与安全管理报告一、护理质量与安全管理质控指标监测情况三季度，护理部针对10项护理质量与安全管理目标实施了目标监测及统计分析，监测 结果显示4项不达标，6项达标，具体结果见表1表1护理质量与安全管理质控指标监测数据表序号监测项目标值三季度结果判定124小时住院病人跌倒/坠床风险评估率芸90%89.2%-0.8224小时住院病人压疮风险评估率叁90%88.9%-1.1324小时住院病人ADL评估率芸90%89.8%0.24住院患者跌倒/坠床发生率W0.035%。1.6%o-1.5655住院患者压疮发生率W0.3%0%达标6分级护理合格率（危重病人合格率）工95%94.9%-0.17
2、优质护理合格率工95%98.6%+3.68护理文书书写合格率叁95%97.3%+2.39患者安全管理合格率芸95%96.4%+1.410急救设备应急状态达标率100%100%达标（一）跌倒/坠床管理20XX年第三季度共发生跌侄V坠床事件1例，综合科1例，三级伤害。本季度跌侄坠 床发生率为1.6%。，对比目标值W0.035%。，未达标。具体见表2,图1表2跌倒/坠床数据分析7月15%o8月009月00合计11.6%o（二）压疮管理2019年第三季度全院共报压疮高危风险。例，院外带入压疮。例，院内未发生压疮, 压疮发生率为0%,达标，具体见表3表3压疮统计表时间上报高风险（例）院外带入（例）院内发
3、生（例）7月0008月0009月000总结000二、护理安全（不良）事件统计分析20XX年第三季度 各护理单元主动上报护理安全（不良）事件5例，意外事件3例，不 良辅助诊查1例，不良治疗1例，其中发生n级2例，in级3例。表4护理安全（不良）事件分级统计表月份、I级II级III级IV级合计7月002028月010019月00101总结02305图一：护理安全（不良）事件分类饼图图二：护理安全（不良）事件各科室分布图各科室不良事件351505内科外科手米室1、原因分析：（-）不良治疗（输液反应）发生原因:患者抵抗力比较差，输液时间过长.：护士输液时，无菌器材未认真检查，无菌操作不规范.中药提炼不
4、是很纯，容易引起输液反应.（二）采血标本错误发生原因：护士因素：主班护士责任心不强，黏贴检验条码时思想不集中。夜班护士抽血时, 未严格执行患者身份识别制度，违反操作流程。管理因素：护士长监督不到位，医院及科室无完善可行的采血流程。（三）意外事件发生原因:设施因素：医院病房硬件设施维护不给力；病房厕所未配备防滑垫；部分床无防护 栏。管理因素：后勤人员未定期对病房的设施进行检查、维护保养；护士长未定期对科 室存在隐患设施进行报修，并督促护士做好入院宣教O患者因素：.病人年龄偏大，且无家属陪伴;患者安全防范意识不强;对责任护士的 宣教依从性差。护士因素：责任护士对患者安全健康教育不到位；.医护人员对
5、病房环境评估不足； 值班护士巡视不到位。2、整改措施：召开护士长例会，对第三季度发生的不良事件进行原因分析，讨论切实可行的措施 进行持续改进。向后勤科反应医院设施不到位的一些隐患地方，所有厕所配备了防滑垫。责任护士认真做好入院宣教，提高患者安全意识，值班护士严格执行护理十八项核 心制度，认真巡视病房，发现安全隐患及时制止。护士长五巡查必须到位，持续加强患者安全管理，重点抽查特殊病人的巡视与交接班 制度的落实情况，及时处理隐患。加强科内质控，规范操作流程，减少不良事件的发生。鼓励主动上报，每报一例奖励 20元。住院部内外对无陪护及高危患者进行重点交接班,新入此类病人与有陪护患者搭配安 置，并做好
6、告知工作。三、护理质量检查汇总分析2019年7 9月护理部从基础护理、分级护理、优质护理、护理安全管理、护理文书 六个方面，对4个单元进行全面抽查与考核，同时护理部日常巡查及月重点追踪、各科室质 控小组查房等反馈情况全部归入月底考核结果汇总，进行统一分析与整改。采取现场查看、 查资料、考核护士、访问病人等多种形式。1、亮点：管理模式：住院部提拔了两位年轻护士长，病房护理管理很不错，同时我院护理部 及各科室开展了医疗质量与安全管理（PDCA）管理模式，各科室成立了护理质量管理小组， 每位质控员都能履行自己的职责，平时不定时抽查，月中旬定时检查，并记录于质控本上。 护理部每月2125号下病房检查，
7、并将结果反馈给各科室以，护理部每季度召开一次护理 质量与安全管理报告。患者安全管理：住院部开展了患者入院24小时（自理能力、跌倒风险、压疮风险） 的评估，不良事件报告，落实患者身份制度。手术室清洁消毒落实比以前好多了。急救药械：实行6s管理，急救车内药品标识清楚醒目，五定管理到位。分级护理：责任护士慢慢的学会掌握患者八知道，床头安全标识基本齐全正确，重病 人床头交班落实到位，危重病人的护理记录单有所提高。优质护理：责任护士在逐步落实“三短十洁”督促并协助患者落实，护士对病人服务 热情，深受病人好评。2、存在的问题、原因分析及改进措施表4护理质量检查分析项目存在问题原因分析改进措施护理 质量1、
8、护士长质量管理：个别 科室没有月计划，科室培训 无笔记，护士长五查房制度 落实不到位，每月2号送排 班表不及时。2、基础护理： 晨间护理不到位，床单位不 整洁，床头柜杂物多。3、 环节护理：静脉输液时有的 护士未核对腕带，输液速度 与输液卡上不相符，个别病 人输液速度过快。4分级护 理：根据护理级别要求及时 巡视病房不到位，护理记录 单不规范。1、我院才刚开展护理质量与 安全管理PDCA循环管理模 式，质控员和护士们有点不适 应，也不熟悉现在的管理模 式。2、执行力不强科室质控 员末履行职责，护士长末督促 管理不到位。3、责任护士健 康宣教不到位，挂标识流于形 式。4、由于病房硬件设施不 能满
9、足导致如：病房没有储衣 柜，导至床头杂物比较多.5、 我院孤寡老人比较多，依从性 比较差大部分病人以没有陪 客.6、科室组织业务学习少了， 对一些专业理论知识了解太 少了.7、责任护士入院宣教不 到位，有些标识流于形式.1、护理部及科室组织护士学习护 理质量与安全管理PDCA循环管 理模式，尽快的适应和认真的落 实。2、要求责任护士认真执行工 作流程及各项操作规程。3、提高 病房的管理意识，反复耐心入院 宣教并协助患者规范放置用物争 取其配合共同保持病室整洁有 序。4、科室每周定期检查并要求 责任护士落实无陪患者“三短十 洁”。5、要求护士主动学习专业 知识和各项疾病护理常规。护理安全1、质控
10、抽查频率不够，2、 操作中执行身份识别制度、 查对制度不严格，3、护理 各种标识挂了有部分没有 跟病人说明。4、入院宣教 不到位，5、静脉输液操作 流程规范如：对腕带和滴 速。6、碘伏、棉签未注明 开启日期或时间过长。7、 无菌操作不规范。8、有跌 倒坠床事件发生。1、科室核心制度培训次数少 了。2、部分护士培训时不专 心，末认真理解后记忆。3、 科室质控员末认真对照考核 细则提问，未督促护士复习掌 握核心制度。4、患者相关预 防跌倒坠床措施不到位，患者 依从性不高。5、护士无菌观 念不强。6、护土长缺乏监督 管理。1、各科加强核心制度培训学习。2、利用晨会及科会坚持学习并现 场提问，考核核心
11、制度，督促护 士理解后牢固记忆。3、要求全体 护士参加培训学习时集中注意力 避免开小差。4、科室组织压疮、 跌倒相关知识学习，并组织讨论 相关措施的实施。5、加强无菌技 术规范培训。6、每天物表必须清 洁消毒并做好登记。7、护士长 要不定时进行抽查。护理 文书1、体温单不完善，绘图点 线不清晰，字迹有涂改。2、 首次护理评估单未在4小 时内完成，有缺项和涂改现1、科室和护理部组织护理文 书培训次数少了有关2、个别 护士责任心不强和工作态度 不认真，出现漏记的现象.3护1、护理部要组织护士长进行培 训，科室要加强护士护理文书书 写的培训，年长的护师多指导年 轻护士，使每位护士都知道规范象，3、跌
12、倒坠床、压疮、 自理能力评估末根据评分 标准客观评估。4、护理记 录缺少病情记录和护理措 施及效果记录不客观。士的知识不全面，护士基础理 论较差、年轻经验不足、知识 面窄，缺乏全面观察、分析判 断问题的能力，影响了护理文 书的书写质量，缺乏真实性.4、 护士的法制观念淡薄，缺乏自 我保护的意识，没有充分认识 到护理记录书写的法律效力， 使得护理记录不严谨.的护理文书书写，以增加工作的 预见性，防患于未然.2、加强护理 人员的素质培养.3、加强专业知识 培训，提高观察病情.转变观念，增加法律意识，护士 一定要清楚地认识到护理文书是 病历的一个重要组成部分，并具 有法律效应.因此要真实、准确、 及
13、时、完整地完成好护理文书.优质 护理1、落实“三短十洁”不到 位，2、部分责任护士十知 道答不全3、落实禁烟指导 不到位。3、落实饮食指导 和排泄不到位。健康教育不 到位。1、护士对基础护理的意识不 强。2、护士对病人缺乏爱心。 3、我院孤寡老人比较多，依 从性比较差.大部分病人以没 有陪客.4、患者“十知道”答 不全：护士末动态掌握患者病 情、主要阳性体征不知晓，护 理人员专业知识缺乏，对疾病 观察重点及措施掌握不全。1、加强基础护理。2、加强入院 宣教，要反复的跟病人沟通，讲 解“三短十洁”的重要性及抽烟 的危害性。3、提高执行力，加强 质控员和护士长的监管力度.4、力口 强专业知识和护理
14、常规的学习。消毒 隔离1、手卫生设备不齐全和洗 手不规范。2、 带一消毒 末执行。3、盛装体温表的 容器盒没有按时消毒4、 无菌物品与非无菌物品区 域不清楚。5、每季度末执 行空气细菌培养。6、病人 的尿道口消毒不规范。7、 碘伏、棉签未注明开启日期 或时间过长。1、医院院领导对院感设施认 识不足.2院感质控员未履行 职责.3、护士院感意识不强.4、 护上长日常工作监督力不规 范.5、护士执行力不强.6、护 士接触导尿的病人少了，缺乏 临床经验.1、继续向院领导反应医院院感不 达标项目，争取领导的大力支持， 尽量做到布局合理化.2、各科室利 用晨会加强院感知识的培训，学 习各项院感制度及洗手法，还有 医疗废物处置流程（尤其是医疗 废物的分类）.3、科室院感质控员 要履行自己的职责，不定时的检 查，发现问题及时纠正.4、年长临 床经验的老护士对年轻护士进行 各种无菌操作的技术指导.护理部