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1、中医院腰腿痛（腰椎间盘突出症）诊疗方案中西中医病名：腰腿痛（TCD编码：BNS150） 西医病名：腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）二、诊断（一）疾病诊断参照临床诊疗指南一骨科分册，中华医学会，人民 卫生出版社，2009年。参照国家中医药管理局1994年制定 的中医病症诊断疗效标准和日本N. NAKAL评定标准进行 评定。1.症状（1）腰痛：腰痛是腰椎间盘突出症最早先出现的症状, 而且是多见的症状，发生率约91%,疼痛性质一般为钝痛、 放射痛或刺痛。（2）坐骨神经痛：腰椎间盘突出症绝大多数病人发生 在L4/5、L5/S 1间隙，故容易引起坐骨神经痛，发生率达 97%O疼痛多是放
2、射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到 跟部或足背部。（3）腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症,突出的椎间盘可压迫Ll、L2和L3神经根，出现相应的神经 根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。操作：先用三棱针或皮肤针刺局部放血，然后再拔火罐 或气罐，一般留罐510分钟。每次间隔23日，痛消为 止。根据患者的病情、症状和体征克适当选择推拿、牵弓|、 中药外敷、中药离子导入等疗法。实践证明，运用针灸、推 拿等为主的中医综合疗法治疗本病疗效显著。5 .中药湿热敷中药湿热敷技术是将中药加工成药散，或水煎汤，或用 95%的乙醇浸泡57天，然后用纱布蘸药汤敷患处来治疗 疾病的一种方法，脊柱骨科常用方药
3、：骨科“黄药水”、“红 药水”。(1)骨科“黄药水”药物组成：大黄30g黄柏30g黄连30g黄苓30g赤芍15g冰片 50g芒硝50g紫草30g桅子15g茵陈15g桃仁10g红花 10g硼砂50g桑枝15g川断15g骨碎补15g 土茯苓20g制 南星10g制没药10g制乳香10g姜黄30g水蛭30g透骨草 50g防风20g生姜10g知母30g车前草30g连翘30g金银 花30g海桐皮50g生甘草20g野菊花30g地龙30g紫荆皮 50go取10升容器，把以上药物放入，加入75%酒精致完全 浸泡，7天后即可使用，酒精用完后复加酒精，连续可用7 次。然后重新换药。因浸泡后药水呈黄色，故名黄药水。作
4、用和适应症：本组药物是以如意四黄散为主药清热解毒，配以活血化 瘀、凉血消肿、舒筋通络药物，共同达到清热解毒、凉血消 肿、活血化瘀、舒筋活络的作用，用于腰椎骨关节炎、腰椎 间盘突出症急性期神经根水肿，疼痛严重属于热性者。(2)骨科“红药水”药物组成：血竭50g红花50g三七50g丹参50g鸡血藤50g全蝎 10g娱蚣5条 地龙20g 元30g僵蚕30g水蛭30g桃仁 30g赤芍30g当归30g川茸30g防风20g细辛20g透骨草 50g伸筋草50g艾叶50g姜黄50g三棱30g莪术30g荆芥 20g姜半夏30g制南星30g制没药20g制乳香20g制川乌 10g制草乌10g雷公藤30g海风藤30g
5、络石藤30g独活 30g羌活30g威灵仙30g秦芜30g葛根30g制麻黄10g川 牛膝30g仙鹤草30g肉桂10g。取10升容器，把以上药物 放入，加入75%酒精致完全浸泡，7天后即可使用，酒精用 完后复加酒精，连续可用7次。然后重新换药。因浸泡后药 水呈红色，故名红药水。作用和适应症：本药是以桃红四物汤和独活寄生汤为主经加入活血化 瘀、祛风止痛、散寒除湿的中药而成。桃红四物汤活血化瘀， 独活寄生汤祛风散寒通络止痛，另加入矿物及虫类药物，以 增加活血化瘀止痛效果，全方共同起到活血化瘀、祛风散寒、 通络止痛的功效。主要用于腰痛病（腰椎骨性关节炎）、腰 腿痛（腰椎间盘突出症）、项痹病（颈椎病）、膝
6、痹病（膝 关节骨性关节炎）以及各种疼痛属于寒性者。患者住院期间根据病情选择，用纱垫浸泡药水，放于穴 位处或疼痛处。6 .中药熏蒸中药熏蒸技术是借用中药热力及药理作用熏蒸患处的 一种外治技术。以中药蒸气为载体，辅于温度，湿度，力度 的作用，促进局部的血液及淋巴的循环，有利于局部水肿及 炎症的吸收，消除局部肌纤维的紧张和痉挛。临床广泛应用 于风湿免疫性疾病、骨伤科、妇科、皮肤科及五官等各科疾 病的治疗当中。蒸汽熏法：利用所取药物加清水煎煮后所产生的蒸汽熏 蒸某一特定部位。操作方法：取用一种特殊容器，将所用 药物置于容器中加清水煎煮后，即对准患处或治疗部位，边 煮边熏；取出药液，倒入盆内，再趁热熏蒸
7、。脊柱骨科采用熏蒸床“蒸气熏法”，治疗骨伤患者。（1）中药组成：伸筋草20g,透骨草20g,川椒20g,路路通20,制川草乌各10g,冰片20g,桑枝15g,海桐皮20g,荆芥10g、 三棱10g、莪术10g、红花10g,炙甘草3g。（2）功效及主治：散寒止痛，舒筋活络，临床用于腰 痛病、腰腿痛（腰椎间盘突出症、腰椎骨性关节炎、腰椎滑 脱、腰椎管狭窄症等）、项痹病（颈椎病）、膝痹病等证属 寒湿阻络。（3）用法：将上述药物装于纱布袋，中药熏蒸床加水， 药物浸于内，加热至30-40度左右，患者穿单衣，躺于床上， 外有罩覆盖。每日1次，水煎熏蒸，每次1小时。（4）注意事项：中药过敏者禁用，孕妇禁用；
8、年老体弱或有严重心肺疾病患者慎用。皮肤有溃烂、创口或有皮肤病患者慎用；熏洗药温不宜过热，温度适宜，以防烫伤；熏蒸后注意保暖，避免感冒。7 .穴位注射（1）穴位注射是在人体一定部位或穴位中注入某种药 物，通过针刺和药液的双重作用以治疗疾病的方法。（2）适应症：辨证辨病选穴注射治疗颈肩腰腿痛等疾 病。（3）禁忌：伴有全身疾患，如高血压病、冠心病的患 者，慎用。（4）操作规范：将药液吸入l-20ml的消毒注射器中，一般穴位用牙科5 号针头或7号针头，常规消毒皮肤后，按毫针刺入法刺入相 应的穴位至得气后，回抽注射器无血液返流，则缓慢注入药 液。通常头面部注入0.3-0.5ml,四肢部可注1-2ml,胸
9、背 部0.5-1ml,腰臀部2-10ml。刺激性小的药物可较大量,刺 激性的药物，用量尽可能地小。(5)注意事项：注射针头刺入后，应确认针头不在血管内方可注药。注药速度不可过快，一次注入的药量不宜过多，注药次 数以隔日1次或3日1次为宜。作月俞穴注射时，应注意针刺深度及角度，以防伤及内脏 及神经。本法古人就已灵活应用，现代加入提炼的药物，治疗效 果更佳。常用穴位及药物：穴位有太阳穴、足三里、三阴交、 曲池、肾腌、肝月俞、球后、风池等。药物如复方丹参注射液、 血栓通注射液、曲安奈德注射液、利多卡因注射液、维生素 Bi、B12等，酌情选用。8 .中医定向透药疗法(1)中医定向透药治疗仪是根据生物电
10、药导理论、仿 生学、热敷医学、中国古典中医医学及现代微电脑技术，在 结合多年临床实践和大量用户反馈意见的基础上研制开发 的新一代医疗仪器。仪器在设计上引用了先进的中频技术， 成功的把药物定向导入和中频仿生按摩治疗技术及热治疗 技术融为一体，因而该机具有定向药物导入和中频仿生按摩 及热治疗的多重功能，调制的中频电流能促进皮肤电阻下降, 扩张小动脉和毛细血管，改善局部血液循环，比低频电流更 能到达人体组织的深部，靶向作用于患者病灶。(2)适应症：适用于颈椎病、腰椎骨性关节炎、腰椎 间盘突出、腰肌劳损、膝关节炎、跌打损伤等。(3)禁忌症:对中药过敏者不宜使用；大疱性皮肤病及表皮剥脱松解不宜使用；老年
11、患者装有起搏器等磁性物质禁用。(4)操作规范：物品准备：治疗仪、治疗盘、治疗碗内盛调制好的中药、 棉垫或纱布块、棉纸、胶布、绷带等。操作方法：穴位处理，按照辨证原则选择穴位，一般以 阿是穴为主。将调制好的药液平摊于棉垫上或纱布上，并绑 在电极片上，药液适中，不能过多或者过少。电极片贴敷于 患处，一次30分钟，30分钟后更换药液，重新擦洗患处， 再进行操作。(5)注意事项：在治疗过程中，让病人采取适当的体位。应对治疗部位进行清洁。电极片放置后，包扎固定好，以免药物流撒别处。妇女孕期禁用有堕胎及致畸作用的药物。有过敏反应者及时对症处理。如局部出现水疱，应用消过毒的针刺破，外用消毒药物, 防止皮肤继
12、发感染。皮肤破损处禁用刺激性药物。（六）康复疗法行五点式、半桥式、三点式、飞燕点水等锻炼，可增强 腰背肌肌力，改善腰椎活动功能，预防腰痛复发。锻炼须根据病人具体情况而定，因人而异，量力而行。（七）手术治疗可行椎间孔镜、开窗髓核摘除等手术。参照国家中医药管理局制定的中医病症诊断疗效标准 （ZY/T001. 1-94）拟定。（一）评价标准临床控制：治疗后症状体征消失，腰椎活动正常，治疗 后症状积分01分，疗效指数90%。显效：治疗后症状体征基本消失，腰椎活动基本正常， 能参加正常活动和工作，疗效指数70%, 90%o有效：治疗后症状体征有所改善，腰椎活动基本正常， 参加正常活动和工作能力改善，疗效
13、指数30%, 70%o无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数30%o*疗效指数=（治疗前积分一治疗后积分）/治疗前积分X100%（二）评价方法采用 JOA( Japanese Orthopaedic Association Scores ) 腰痛疾患疗效评定标准(29分法)。指标分数记分1.自觉症状（9分）（1）腰痛：完全无腰痛3有时轻微腰痛2经常腰痛或者有时很严重1经常有非常剧烈的腰痛0（2）下肢痛及麻木：无下肢痛，没有麻木感3有时有轻微的下肢痛，有麻木感2经常下肢痛，有麻木感，或有时有较重下 肢痛、麻木1经常有严重的下肢痛、麻木0（3）步行能力完全正常的步行3行走500nl以上会
14、出现疼痛、麻木、乏力2行走500nl以下会出现疼痛、麻木、乏力、不能走1行走100m以下会出现疼痛、麻木、乏力、不能走02.临床体征（6分）（1）直腿抬高试验正常230。70。1 30。0（2）感觉正常2有轻度的感觉障碍（指患者自身意识不到 的程度）1有明显的感觉障碍（指感觉完全或接近于 此，患者能意识到）0（3）肌力正常肌力2轻度肌力减弱（4级）1明显肌力减弱（3级以下）03.日常生活非常困难轻度困难容易（1）睡觉翻身012（2）起立动作012（3）洗漱动作012（4）欠身姿势和持续站立012（5）长时间久坐012（6）举重物并保持012（7）步行0124.膀胱功能（6分）（1）正常0（2）
15、轻度排尿困难（尿频、排尿延迟、残尿感）-3（3）重度排尿困难（尿失禁、尿闭）-6五、难点分析（一）腰椎间盘突出症肝肾亏虚型患者症状缓解后往往 容易复发，或者急性期症状缓解后遗留部分症状，如腰膝酸 痛无力，劳累加重，感觉腰部及下肢沉重，行走不便等。中 医药综合治疗方法往往不能取得良好疗效。（二）腰椎间盘突出症一些患者对于腰椎间盘突出的风 险意识不强，不注重休息，部分患者不能配合卧床休息，甚(4)马尾神经综合症：向正后方突出的髓核、游离的 椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉 异常。多表现为急性尿储留和排便不能自控。(5)尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾 骨疼痛。原因是突
16、出的椎间盘组织移入能管，刺激腰能神经 丛。(6)肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为 肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉纤维而 引发的麻木。2.体征(1)腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿畸形，有辅助诊 断价值。(2)腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰 部活动受限的表现。(3)腰部压痛及能骨棘肌痉挛：约89%腰椎间盘突出的 病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部能 脊肌痉挛。(4)间歇性跛行：当患者走路时，随着行走距离增多， 腰背痛加重，不得不停步下蹲休息。(5)神经系统征象：80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。 至有部分患者完全寄希望于药物治疗，
17、不能配合卧床休息、 理疗等治疗方法，甚至部分患者出现因劳累或不适当锻炼出 现加重，延误治疗时机甚至导致病情加重，严重者甚至需要 行急症手术解除压迫。针对以上问题的应对措施：（一）总结临床治疗经验，博采众方，集众方之优势, 拟定我科协定方：补肾活络汤，经临床应用显示效果评价优 良。（二）加强对患者的宣教工作，提高患者对于腰椎间盘 突出症的风险意识，急性期严格要求患者卧床休息，避免劳 累及外伤，腰椎间盘突出症的治疗需配合患者休息，否则很 难有收到良好的治疗效果。对于突出较大的患者。更应避免 弯腰，负重等动作，以免突出加大导致严重后果。（6）直腿抬高试验阳性：令病人平卧直腿抬高下肢达 60%以内即可
18、出现坐骨神经痛，阳性率约90虬在直腿抬高实 验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关 节被动背屈，如再度出现放射痛，则为加强实验阳性，此为 腰椎间盘突出症的主要诊断依据。（7）仰卧挺腹实验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。 使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。（8）股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完 全伸直，检查者上提伸直的下肢使髓关节处于过伸位，当过 伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳 性。（9）压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直， 此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起 患侧下肢的发射疼痛者为阳性。3.辅助检查（1）X线：
19、侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突， 患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇 样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙 一致。（2） CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影，硬膜囊受压变形或移位，继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭 窄，椎板增厚，中央椎管狭窄的等。（3） MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层 面的矢状像及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态 及其与脊髓关系。(4)腰椎间盘髓核照影：把碘剂直接注入椎间盘内， 根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘 的“膨出”、“突出”、“
20、脱出”、“游离”。(二)证候诊断1 .气滞血瘀：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部 板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉 弦紧或涩。2 .寒湿阻络：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减， 受寒及阴雨加重，肢体发谅。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或 濡缓。3 .湿热痹阻：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇 热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻， 脉濡数或弦数。4 .肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。 偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有 阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽千口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗
21、精, 妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。三、中医药综合治疗方法（一）辨证选择口服中药汤剂及中成药（本院特色）1 .气滞血瘀型治法：活血祛瘀，舒筋活络，行气止痛方药：身痛逐瘀汤加减组成：丹参25g、归尾15g、红花10g、川苜15g、泽兰 10g,香附15g、续断12g、牛膝15g、乳香10g,没药10g. 延胡索15g0中成药：活血愈伤胶囊（院内制剂）。2 .寒湿阻络型治法：散寒除湿，温经通络方药：独活寄生汤加减组成：独活15g、桑寄生15g、秦芜15g、防风15g、 肉桂3g、当归30g、茯苓15g、细辛3g、牛膝15g、杜仲15g、 白芍15g、熟地20g、人参30g、甘草12g。中成
22、药：祛风活血胶囊（院内制剂）。3 .湿热痹阻型治法：清热利湿，舒筋通络方药：大秦芜汤组成：秦芜18、黄柏9g、知母9g、茵陈18g、车前子 （包煎）12g、木瓜12g、苍术15g、慧米20g、川牛膝12go中成药：四妙丸等。4 .肝肾亏虚型治法：补益肝肾、强脊壮骨方药：补肾活络汤加减（脊柱骨科协定方）组成：山药15g、丹皮10g、泽泻10g、山茱萸6g、云 苓10g、熟地24g、龟板6g、鹿角胶6g、川牛膝15g、独活 12g、伸筋草20g、乌梢蛇6g、鸡血藤15g、仙鹤草15g、雷 公藤15g、威灵仙15g、甘草6g。中成药：强脊活骨胶囊（院内制剂）。（二）针刺治疗主穴：肾俞、腰夹脊、委中、
23、阿是穴。随证配穴：风寒湿阻证配关元、腰阳关；气滞血郁证者 配血海；肝肾亏虚证配命门、三阴交、太溪。随证配穴：大 腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里；外侧痛配环跳、阳陵泉、 悬钟；后侧痛配承扶、委中、承山、昆仑。操作：患者取俯 卧位或侧卧位，依据病情采用补泻手法。腰夹脊、肾腌为直 刺并微斜向椎侧，深1.5寸，使腰部酸胀感或有麻电感向两 下肢扩散；关元直刺12寸，局部酸胀，有时可扩散至外 生殖器；环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深2寸，使局 部酸胀或麻电感向下肢放散；承扶穴直刺2寸，使局部酸胀 或麻电感向下肢放散；伏兔穴直刺12寸，酸胀感可扩散 至膝部；血海穴直刺11.5寸，局部酸胀，有时向髓部扩 散
24、；委中直刺11.5寸，局部酸胀，使局部酸胀或麻电感 向足底放散；足三里直刺，（稍偏向胫骨方向）12寸，有 麻电感向足背扩散，有时可向上扩散至膝部；阳陵泉直刺, 向胫骨后缘斜下刺入，深1寸，使酸胀感向下扩散；承山直 刺12寸，局部酸胀，有时扩散至胭窝；悬钟直刺1-1.5 寸，局部酸胀或向足底放散；三阴交直刺11.5寸，局部 酸胀，并可向足底或膝、股部扩散；昆仑直刺，可透太溪0. 50.8寸，局部酸胀，并可向小趾扩散；太溪直刺0.51寸, 局部酸胀，有时放散至足底。每日针1次，7次为1疗程， 疗程间隔2日。留针：留针40分钟，TDP照射。（三）艾灸疗法取穴：病变压痛点（阿是穴）、肾腌、腰阳关、环跳
25、、 秩边、承扶、风市、委中、阳陵泉、足三里、承山、昆仑、 绝骨、足临泣。操作：每次选用5个穴位，连续施灸20分钟，至局部 皮肤发红为止，每日灸1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。（四）推拿疗法操作：患者取俯卧位，术者先立于患者的一侧，双手 拇指自胸腰段开始自上而下挤压华佗夹脊穴至腰撕部为一 遍，往复做35遍；后沿竖脊肌用滚法，手法轻柔有渗透 性，约23分钟，再于对侧用同样手法。掌压法：两手 相叠，左手在上，右手在下，从下胸段开始自上而下按压脊 柱至能椎，同法治疗2遍。局部取肾俞、关元俞、上髅、 次髅、环跳、承扶、委中、阳陵泉等穴上分别用一指禅推拿 法，约57分钟。脊柱微调法：患者取侧卧位，行腰椎
26、 定位旋转扳法，根据不同的腰椎病变节段，调整患者的体位, 一手固定于调整椎体的位貉，向相反方向轻轻用力，先健侧, 后患侧，通常有“咔哒”的响声。患者取俯卧位，再两侧 腰能段竖脊肌行擦法，以透热为度。以上手法一日一次，7 次为一疗程。注意事项：伴有中央型椎间盘突出较大者，有明显的骨 质疏松者，突出物有钙化者，伴有严重的椎管狭窄者、椎弓 根骨折或伴有脊椎滑脱者、脊柱有器质性病变者禁用此法。（五）其他疗法1 .中药外敷：外敷I号、活血复元汤（院内制剂）操作：将外敷I号100g-150g装入布袋，放入器皿中， 加入我院院内制剂活血复元汤，将外敷I号药物浸透即可, 然后加热，以皮肤能耐受的温度为宜并辂于
27、腰部，上以TDP 灯照射保温。每日一次，每次30分钟左右，并不断将活血 复元汤浇于布袋上面保持布袋湿润。每服药可用3次。外敷I号功效：活血化瘀，通络止痛。组成：紫荆皮10g、独活10g、白芷5g、全蝎2条、赤 芍10g、石菖蒲4g、苍术15g、娱蚣3条。活血复元汤功效：活血散瘀，疏肝通络。组成：当归15g、赤芍10g、川茸10g、生地12g、桃仁 12g、红花15g、黄芭15g、续断12g、姜黄10g、鸡血藤15g、 炙甘草6g。2 .中药离子导入（本院特色）导液配方活血复元汤（院内制剂）：当归15g、赤芍10g. 川茸10g、生地12g、桃仁12g、红花15g、黄茜15g、续断 12g、姜黄10g、鸡血藤15g、炙甘草6g。操作：每日一次或二次，每次治疗为20分钟，7日为一 疗程。3 .牵引方法：一般采用病床牵引，简单方便，经济实用。操作：在病床上安装牵引架，配合腰椎牵引带牵引注意事项：老年群体、体质较虚弱者、有明显骨质疏松 者，甚至患有呼吸系统、脏器系统（肿瘤）、腰椎结核、腰 部外（内）伤、椎管骨性狭窄等疾病的患者不宜使用牵引治 疗。4 .刺络拔罐取穴：阿是穴