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1、表12核准制项目深圳市龙岗区文化广电旅游体育专项资 金支持龙岗数字创意产业走廊发展实施细则扶持申请书（电影放映服务扶持）项目名称：单位名称（盖章）：单位负责人 手 机：联系人：联系电话：单位地址：电子邮箱：传 真：申报日期：年 月 日影院规模化发展扶持本地电影放映补贴（本表适用于深圳市龙岗区文化广电旅游体育专项资金支持龙岗数字创意产业走廊发展实施细则第十一条）深圳市龙岗区公共文化服务和产业促进中心（2023年4月）填表声明与保证本单位在填写本申请书之前，已经完全了解深圳市龙岗区文化广电旅游体 育专项支持龙岗数字创意产业走廊发展实施细则（下称实施细则）的相关 规定，并保证遵守其中的全部内容，并自
2、愿做出以下声明和保证：（1）本申请资料仅为向龙岗区公共文化服务和产业促进中心（以下简称“区 文促中心”）申请龙岗区数字创意产业有关项目资助的目的而提交，本单位清楚 所有申报材料均需提交相关会议进行评审且不予要求退还，本单位已对所有申请 资料自行备份留底。（2）本单位提交的申请资料真实、准确和完整。本单位同意，区政府相关 部门有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一 旦发现有虚假信息提供或者对表格的填写不完全，申请书将自动作废，本次申请 无效。同时，本单位了解并同意，在申报、执行项目过程中若有弄虚作假行为或 存在其他违法违纪情况，根据实施细则第四十三条的规定，将被追缴已
3、拨付 资金并被录入诚信黑名单（三年内将不能申请资金扶持）。如因虚假填写或不完 整填写行为而导致区文促中心或本单位产生任何纠纷或损失的，本单位将依法承 担相应责任。（3）本单位清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与评审的专家公 开。区文促中心可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征 得本单位的同意。区文促中心在履行了必要的保密义务后，仍有部分或全部信息 在评审过程中泄露的，区文促中心对由此导致的后果不承担任何形式的责任。（4）本单位承诺：没有正在进行有可能严重影响企业正常经营活动的诉讼 或仲裁，无不良诚信记录、无侵犯知识产权行为，且近两年内没有因严重违法违 规行为而受到相关执
4、法部门处罚。（5）本单位清楚，为了保证专家评审的公证性，所有申请单位均可提出不 超过2名（家）专家（单位）作为本项目评审时需回避的专家（单位）。本单位 （提出/不提出）回避的专家（单位）名单见附件。法定代表人签字： 单位公章年 月 日一、单位基本情况单位名称统一社会信用代 码基本户开户 银行账号单位成立时间及 地址注册类型单位在龙岗注册 时间注册地址现有注册资本 （万元）其中：中 资（万 元）外资（万美元）实收资本 （万元）其中：中 资（万 元）外资（万美元）经营范围（按营 业执照）上年度营业收入万元上年度纳税万元序号主要股东名称股东出资额（万元）出资方式所占股份比例 （%）12345近两年曾
5、获政府资助的情况项目名称资助单位资助时间资助金额 （万元）资助形式单位所属行业类别名称：（备注：按照国家统计局颁发的战略性新兴产业分类（2018） 目录和文化部关于推动数字文化产业创新发展的指导意见（文 产发（2017） 8号）填写）二、单位综合介绍可包括：企业概况、行业地位分析、核心产品及技术介绍、经营业绩及发展成果、企业团队情况、 企业获奖情况等。三、影院基本情况影院名称影院地址影厅数量 （个）经营面积（nr2 ）12345678上述影院是否在龙岗区合并 会计报表并合并纳税是否（不符合申报条件）四、申请影院规模化发展需填写影院总数拥有合并报表影院家（少于3家不符合申报条件）上年度票房分账总
6、收入万元（需超过3000万元）申请扶持金额万元五、申请本地电影放映补贴需填写（该扶持项目同一年度需一次性提出申请，不接受分批受理）是否首次申请是（需将上两个年度内需剔除超出“申请之日前两年”的那部分时间段,下同 符合条件放映的电影作品集中一次性申请）否 首次申请时间： 年 月 日（从第二次开始，申请时需按年度集中每 年一次申请即当年只能申请上一年度扶持）所放映电影的第一出品单位是否为区内影视企业是口否（项目不符合申报条件）电影作品名称第一出品单位放映起止时间票房分账收入 （万元）12345票房分账总收入万元申请扶持金额万元五、本申请所附材料清单附件名称（在已附材料前的口里打J）是否需 验原件是
7、否必 备材料1、营业执照或事业单位、社会团体登记证书（三证合一新版）是是2、由区税务部门提供的单位上一年度区内纳税证明及近三年纳税无违规 记录证明是是3、电影放映经营许可证是是4、上一年度审计报告（仅影院规模化发展扶持申请者需提供）是是5、旗下区内外影院在龙岗区合并会计报表并合并纳税的证明材料（只有 一家影院的本地电影放映补贴申请者如无此情况则无需提供）是是6、旗下影院票房收入证明（“中全国电影票房” APP或“猫眼专业 版” “艺恩数据”中任一 APP发布的票房数据截图等上一年度票房分账 总收入证明材料 仅限影院规模化发展申请者需提供）是是7、申请影院的票房分账收入证明材料（“中全国电影票房” APP或 “猫眼专业版”“艺恩数据”中任一 APP上的相关数据截图以及其他证 明材料仅限本地电影放映补贴申请需提供）是是8、所放映电影第一出品机构属于龙齿区内影视企业的证明材料（包括但 不限于电影公映许可证扫描件、数字影片发行通知仅限本地电 影放映补贴申请需提供）是是注：所有材料没有注明需要原件的均指提供复印件，连同申清表双面打印按清单顺序编 码装订成册一式一份，所有页面均需加盖公章，连同电子文档一并报区文促中心。