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1、表16核准制项目深圳市龙岗区文化广电旅游体育专项资金支持龙岗数字创意产业走廊发展实施细则扶持申请书（剧本游戏数字化扶持）项目名称：单位名称（盖章）：单位负责人：手 机：联系人：联系电话：单位地址：电子邮箱：传 真：申报日期：年 月 日口数字化剧本创作扶持口纸质剧本线上销售扶持口剧本游戏数字化平台扶持口数字化场景门店运营扶持（本表适用于深圳市龙岗区文化广电旅游体育专项资金支持龙岗数字创意产业走 廊发展实施细则第十九条第一、二）、三、四项）深圳市龙岗区公共文化服务和产业促进中心（2023年4月）填表声明与保证本单位在填写本申请书之前，已经完全了解深圳市龙岗区文化广电旅游体育 专项资金支持龙岗数字创
2、意产业走廊发展实施细则（下称实施细则）的相关 规定，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证：（1）本申请资料仅为向龙岗区公共文化服务和产业促进中心（以下简称“区 文促中心”）申请龙岗区数字创意产业有关项目资助的目的而提交，本单位清楚所 有申报材料均需提交相关会议进行评审且不予要求退还，本单位已对所有申请资料 自行备份留底。（2）本单位提交的申请资料真实、准确和完整。本单位同意，区政府相关部 门有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发 现有虚假信息提供或者对表格的填写不完全，申请书将自动作废，本次申请无效。 同时，本单位了解并同意，在申报、执行项目过程中
3、若有弄虚作假行为或存在其他 违法违纪情况，根据实施细则第四十三条的规定，将被追缴已拨付资金并被录 入诚信黑名单（三年内将不能申请资金扶持）。如因虚假填写或不完整填写行为而 导致区文促中心或本单位产生任何纠纷或损失的，本单位将依法承担相应责任。（3）本单位清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与评审的专家公开。 区文促中心可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单 位的同意。区文促中心在履行了必要的保密义务后，仍有部分或全部信息在评审过 程中泄露的，区文促中心对由此导致的后果不承担任何形式的责任。（4）本单位承诺：没有正在进行有可能严重影响企业正常经营活动的诉讼或 仲裁，无
4、不良诚信记录、无侵犯知识产权行为，且近两年内没有因严重违法违规行 为而受到相关执法部门处罚。（5）本单位清楚，为了保证专家评审的公证性，所有申请单位均可提出不超 过2名（家）专家（单位）作为本项目评审时需回避的专家（单位）。本单位（提出/不提出）回避的专家（单位）名单见附件。法定代表人签字：单位公章年 月 日一、单位基本情况单位名称统一社会信用 代码基本户开户 银行账号单位成立时间及 地址注册类型单位在龙岗 注册时间注册地址现有注册资本 （万元）其中：中资 （万元）外资（万美元）实收资本 （万元）其中：中资（万元）外资（万美元）经营范围（按营 业执照）上年度营业收入万元上年度纳税万元序号主要股
5、东名称股东出资额 （万元）出资方式所占股份比例（%）12345近两年曾获政府资助的情况项目名称资助单位资助时间资助金额 （万元）资助形式单位所属行业类别名称：（备注按照国家统计局颁发的战略性新兴产业分类（2018）目录和 文化部关于推动数字文化产业创新发展的指导意见（文产发（2017） 8号）填写）二、单位综合介绍包括：企业概况、行业地位分析、核心产品及技术介绍、经营业绩及发展成果、企业团队情况、企业获 奖情况以及未来5年发展规划等。三、申请扶持项目情况申请扶持项目类型数字化剧本创作扶持口数字化平台扶持口纸质剧本线上销售扶持口数字化场景门店运营扶持项目简介（包括基 本内容和结构、数 字化应用情
6、况、目 前销售或经营情 况、已产生的社会 和经济效益）申请数字化剧本创作扶持、纸质剧本线上销售扶持需填写剧本名称作者名称销售平台上年度销售额12345申请类别数字化剧本创作扶持纸质剧本线上销售扶持数字化剧本是否均获得数字版权 登记证书（仅申请数字化剧本创作 扶持填写）是否（不符合本项申报条件）纸质剧本是否均获得相关知识产 权证书（仅申请纸质剧本线上销售 扶持填写）是否（不符合本项申报条件）上述作者是否均是 申请单位独家签约是否（不符合本项申报条件）上年度剧本游戏相关营业收入万元（小于1000万元不符合本项申报条件）上年度总销售收入万元申请扶持金额万兀（该项 已获扶持金额万兀）申请剧本游戏数字化
7、平台扶持需填写平台名称平台类型线上版权保护平台口线上交易平台线上开本平台（可多选）平台上线时间年 月 日平台运营许可证号上年度剧本游戏相 关营业收入万元（小于3000万元不符合本项申报条件）上年度营收万元申请扶持金额万元（该项已获扶持金额万元）申请数字化场景门店运营扶持需填写门店名称门店地址运营面积平方米（少于300平方米不符合申报条件，仅限实际体验游玩 空间，不含更衣室、休息室、道具仓库等）场景总数量个数字化场景数量个占比%上年度营收万元申请扶持金额万兀（该项已获扶持金额万兀）四、本申请所附材料清单附件名称（在已附材料前的口里打J）是否需 验原件是否必 备材料1、营业执照或事业单位、社会团体
8、登记证书（三证合一新版）是是2、由区税务部门提供的单位上一年度区内纳税证明及近三年纳税无违 规记录证明是是3、申请数字化剧本创作、纸质剧本数字化销售扶持需提供：剧本游 戏证明清单（包括但不限于剧本名称、作者名称、销售平台、上年度 销售额等）、所有申请剧本的数字版权登记证书、著作权登记证书的 知识产权证明材料、与作者的签约合同、平台销售证明材料（合同、 发票、转账记录等）是是4、申请剧本游戏数字化平台扶持需提供：平台运营许可证书、平台 线上运营截图是是5、申请数字化场景门店运营扶持需提供：场地产权证明或租赁合同 或合作运营合同、数字化设施设备和技术清单、门店场景的规划布局 图和现场照片是是注：所有材料没有注明需要原件的均指提供复印件，连同申请表双面打印按清单顺序编码 装订成册一式一份，所有页面均需加盖公章，连同电子文档一并报区文促中心。