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1、学生心理危机预警登记表基本信息姓名性别出生年月班级班主任家长姓名 与电话父：母：家庭住址学习情况特优（）优秀（）良好（）合格（）待合格（）身体状况健康（） 疾病（）主要表现该生是否存在下列症状，请在该选项括号中打上（一）严重心理危机：需平时重点关注与筛查（ ）1.经常无故请假（如请假超过一周又无可信的请假缘由）；（ ）2.原生家庭解体（父母分居、离异或去世等）；（ ）3.情绪容易暴躁、发怒、易激惹；（ ）4.情绪长期低落压抑，有强烈焦虑、恐慌、紧张，或罪恶感和自责情绪明显；（ ）5.曾经有过较严重的打架斗殴、伤害他人的行为；（ ）6.性格极度内向，孤僻缺少朋友，同伴关系淡漠；（ ）7.亲子关系
2、恶劣或冷漠，经常发生亲子冲突，社会支持系统长期缺乏或丧失；（ ）8.经常会出现无缘由的、较严重的睡眠问题；（ ）9.幼年经历过较为严重的创伤（如受家暴、性侵）或有长期寄养经历；（ ）10.近期存在诸如家庭变故、学业受挫、人际冲突、躯体疾病等重大应激事件；（ ）U.其他J【处理建议】学校给予重点关注，应马上报校学生政教处进行备案，并及时联系其家 长到校，告知其学生的心理状态及风险，必要时建议接受专业机构诊断和治疗。学校、年 级、班级三级跟踪关注并提供心理支持。班主任应做好此类学生的跟踪辅导工作，心理教 师应与学生保持密切联系，提供相关的辅导帮助。（二）重大心理危机需紧急心理危机评估与干预（）1.
3、情绪突然明显异常者，如特别烦躁、焦虑，无法控制冲动，情绪异常低落或突然从低落变为平静（）2.曾经有过自残行为、自杀企图甚至自杀行为；（）3.（）4.突然避开同学、老师或亲人；拒绝和他人沟通，做出抽烟、酗酒等反常的事；（）5.不明原因突然向同学、朋友或家人赠送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话语等，行为明显改变；（）6,正在接受心理治疗的学生（如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、焦虑症等）或患有精神分裂症并已确诊的学生；（）7.其他j【处理建议】如果该生出现此类情况之一，需马上约谈学生并上报学校政教处和上级 有关部门。学校应安全转移，确保该生人身安全并立即采取措施，通知家长将该生送至专 业精神卫生机构治疗。干预措施 根据观察调查，视情况对其心理危机是否做过以下干预，可多选。1 .是否已经密切观察该生是异常情况；是（）否（）2 .是否已建议家长带孩子定期做进一步的医学心理治疗；是（）否（）3 .班级措施：（1）已制定班级干预方案（班主任工作手册）；（）（2）已联系并约谈家长；（）（3）经常与该生交流；（）（4）班干部和同伴密切支持帮助；（）（5）已告知任课老师该生情况。（）4 .其他措施：补充说明：可附上图片、文字记录等证明材料