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1、出具上市及再融资类企业环保守法情况证明申请表基 本 信 息单位全称单位地址法定代表人 （负责人）营业执照 注册地联系人联系电话行业类别火电、钢铁、水泥、煤炭、冶金、建材、采矿、化工、石化、制药、酿造、发酵、纺织、制革、电镀、电解等重污染行业（用“标识）。其他行业：申请事由口企业上市；口上市企业再融资；其他：证明时段自年 月 日始至 年 月日止企 业 自 查 情 况 （下接）自查的主要内容是（否）说明1.已建和在建的建设项目是否均履 行环境影响评价手续？2.已建成的建设项目是否通过环境 保护“三同时”竣工验收？3.证明时段内污染物是否稳定达标 排放，是否符合污染物总量控制指标 要求？4.证明时段
2、内是否受到环保部门的 行政处罚？共 次？是否改正？5.证明时段内是否受到环保部门责 令停产整顿、挂牌督办等行政措施？6.证明时段内是否按规定开展排污 申报并通过审核，且按照排污征收规 定缴纳排污费？7.是否是危险（医疗）废物经营单 位？是否落实危险废物管理规定？（接上） 企8.是否是放射源使用单位？是否落 实放射源使用管理规定？业9.证明时段内及上年度环境行为评自价等级是否有红色及以下的情形？查 情 况10.是否制定并落实环境应急预案？ 应急预案是否向环保部门备案？n.其他需要说明的事项：主要材料目录有（无）说明1.工商营业执照和组织机构代码证 复印件（盖公章）2.属县（区）环保局，开发区、再生 工业园分局日常监管的企业，提交其 初步核查证明原件。应3.企业已建、在建建设项目名称清提单。交4.危险废物产生、处置或利用企业，的提交资质证明，转移联单，处理协议材合同等材料复印件（盖公章）料5.已进行清洁生产审核的企业，提交 清洁生产审核批复复印件（盖公章）6.拟募集投向的建设项目环境影响 评价文件批复复印件7.申请上市或再融资类企业的环境 保护技术报告复印件8 .其他需要提交的材料：企 业我单位自查情况及提交的材料客观真实。如有虚假情形，自愿承担由此产生的责任。申 明单位（公章）年月日备注请按上述顺序提供材料。