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1、说明材料要求及模板一、查看方式相关企业凭用户名和密码登录【内蒙古自治区药品和医 用耗材招采管理系统】-一【动态调整】-一【药品价格联动】 【价格联动公示列表】查看异常价格排查结果。二、材料内容递交材料包括，业务受理表、法定代表人授权书、澄清 药品汇总表、澄清说明和相关佐证资料，澄清药品汇总表中 明确填写应联动价格、价格执行的省份及时间，澄清材料需 逐页加盖企业公章。三、递交方式（一）通过网上递交材料的企业，登录“网上业务办理系 统”一“药品产品价格调整按照相关要求上传澄清材料， 并填报价格。（二）通过现场递交材料的企业，将澄清材料逐页加盖企业公章（公章需清晰可见）后，由窗口递交进行办理。内蒙古
2、自治区药品器械集中采购业务受理表受理编号：分类编号：药品口耗材口业务申请口投诉建议口情况说明口资料补充口单位用户名被授权人联系电话单位名称注册地址本单位口企业信息口产品信息口价格信息口其他口申请主题其他单位口名称企业信息口价格信息口产品信息口其 他口简要说明：提交时间年 月 日递交人签字共 页拟办意见受理人签字中 心 处 理受理科室接收入接收时间核实 结果 和处 理意 见领导小组管理 部门审核意见材料转办部门接收人处理意见附件:医药采购中心材料转回时间接收人办理处理结果负责人（签字）：1.此表适用于内蒙古药械集中采购平台用户申请业务办理需要；2.此表作为药械集中采购工作中各单位办 理业务重要依
3、据，由申请人填写，加盖鲜红公章后附相关证明文件由被授权人递交；3.医药采购中心根据 业务办理流程及时处理并统一网上答复。法定代表人授权书内蒙古自治区医药采购中心：本授权书声明：注册于（企业地址）的（企业名称）（法定代表 人的姓名）代表本企业授权我单位（被授权人的姓名、身份证号）为 企业的唯一合法代理人，参与挂网药品价格澄清项目,以本企业名义 处理一切与之有关的事务。并承诺：被授权人参与挂网药品价格澄清项目的所有行为均代表我企业, 被授权人造成的一切后果，均由我企业承担。本授权书于年月日签字生效，特此声明。法定代表人签字（盖章）：联系电话：被授权人签字（盖章）：联系电话：法人被授权人正面居民身份证居民身份证正面法人被授权人居民身份证居民身份证背面背面A=C Ln ZaX-山 L rn L LL注：身份证粘贴处要加盖企业公章