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1、互联网上网服务营业场所（网吧）设立申请审批表拟设网吧名称： 拟设负责人姓名：敬告1 .签署文件和填表前，申请人应当认真阅读互联网上网服务营业场所管理条例相关文 化市场管理法规和本申请审批表，并确知其享有的权利和应承担的义务。2 .申请人对其所提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。3 .申请人提交的文件、证件应当是原件，并附属复印件，确有特殊情况不能提交原件的， 应当提交加盖公章并经法定代表人签字的文件、证件复印件。4 .申请人提交的文件、证件应当使用A4纸。5 .申请人应当使用碳素墨水钢笔、毛笔或签字笔工整地填写申请表或签字。6 .申请人提交的文件、证件应当规整、洁净，不得涂改。本
2、人在申请表格中所填事项及提供的相关文件和证件符合国家有关法律法规规定，不含任何 虚假成份，谨此确认，否则愿意承担一切法律责任。申办单位：（盖章）法定代表人：（签章）申请日期： 年 月 日平江县文化广电新闻出版局一、申请发证应提交的文件资料目录序号文件名称有关说明页数备注1互联网上网服务营业场所筹建立项批复2租赁合同3资金信用证明4消防安全检查意见书5网络安全检查意见书6计算机信息网络安全员培训合格证书7消防安全培训合格证书8消防安全责任人的任命书9场所与计算机安全管理责任人签订的聘用合同10场所与信息审查员签订的聘用合同11场所与消防安全管理人签订的聘用合同12场所内部信息网络安全制度13场所
3、安全技术措施文本14守法经营承诺书15企业名称预先核准通知书原件和章程；161718提交材料人签字：联系电话：年月 日（本栏由登记机关填写）以上共收到一份文件，其中原件一份受理人签字：年月 日注：1、“说明”栏应注明提交的资料是原件还是复印件，其它问题在“备注”栏填写。2、租赁他人场所立项时没有提供租赁合同的，需提供第二项材料。3、本表没有标明的文件，可在后面空格栏填写，不够填时，可另备纸张续填附后。二、申请书平江县文化广电新闻出版局：（填写申 请单位名称）拟在（填写拟开办经营场所的详细地址）设立网吧经营场所，拟设网吧名称为,企业类型为，拟设立网吧的投入资金为 万元人民币，该场所实际经营面积为
4、 平方米，拟设立计算机台数为 台。现向贵局提出申请。申请人签名（盖章）年 月 日三、企业基本情况企业名称企业地址联系电话邮政编码注册资本万元（小写）固定资产 投资总额万元（小写） 万元（小写）企业类型口有限责任公司口有限责任公司（国有独资）口股份公司口股份公司（上市）口个体独立企业口中外合资企业口中外合作企业口外商独资企业其他企业投资人员姓名（名称）工作单位 （法定代表人）姓名（名称）工作单位（法定代表人）姓名（名称）工作单位 （法定代表人）姓名（名称）工作单位 （法定代表人）经营范围经营方式注：1、“企业地址”指公司办公所在地，应填写市、区、街道名称、门牌号、房间号。2、“企业类型”栏打“
5、选择。3、“投资人员”是自然人的，填写姓名和工作单位；“投资人员”是企业的，填写企业名称 和企业法定代表人，不够填时，可复印续填附后。四、企业法定代表人情况姓名身份证号码照片性别出生年月文化程度住址联系方式固定电话传真电话移动电话电子信箱人事关系 所在单位是否在党政机关任职个人简历注：1、“法定代表人”即董事长或者执行董事。2、提交法定代表人身份证复印件。3、工作简历从参加工作时开始填起内容包括：起止时间，工作单位和具体部门，职务。4、本页不够填时可复印续填附后。五、企业负责人情况姓名身份证号码照片性别出生年月文化程度住址联系方式固定电话传真电话移动电话电子信箱人事关系所在 单位是否在党政机关
6、任职个人简历注：1、“负责人”即企业从事具体经营活动的总经理、部门经理等。2、提交负责人身份证复印件。3、工作简历从参加工作时开始填起内容包括：起止时间，工作单位和具体部门，职务。4、本页不够填时可复印续填附后。六、专业人员情况姓名性别文化程度身份证号码人事关系所在地填报说明：L专业人员是指网络信息安全员、消防安全员等。2.专业人员必须提供身份证复印件、资质证书等文件。七、拟设网吧情况网吧名称经营地址实际经营面积平方米拟设计算机台数台与中小学的 最近距离米所在楼层层经营场地草图：八、审批部门意见（本页内容由文化行政部门填写）初审意见（含资料审 查、实地检查 等内容）经办人：部门意见签名：年 月 日局领导意见签名：年 月 日