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1、云南陆良县宏盈磷业有限公司“313”中毒窒息事故案例分析2011年3月13日14:50左右，陆良县宏盈磷业有限责任公司在清理2#炉1#精制 槽泥磷过程中，发生中毒事故，导致承包商工人3人死亡，1人受伤住院，1人 受伤。直接经济损失125.68万元。一、事故发生经过2011年1月5日，陆良县宏盈磷业有限责任公司与该公司泥磷加工承包人胥某 某签订清理污水循环池泥磷协议，胥某某委托董某某签订协议并负责现场管 理。3月9日，胥某某通过电话联系马龙县的王某某，让王某某雇佣劳力进行清理泥 磷工作，后王某某在马龙县雇佣了 6名工人。3月10日，早晨开始7人开始清理黄磷车间精制槽中的泥磷。3月13日，清理到2
2、#炉1#精制槽，作业安排4人在槽内负责清理，3人在槽外 辅助作业。3月13 口 14:50左右，公司设备检修人员发现黄磷车间2#炉1#精制槽上出现较 大烟雾，检修管理负责人、公司生产部长杨某某立即赶到事故现场，承包清理槽 内泥磷工作的现场负责人董某某说，是1#精制槽内泥磷燃烧了，清理泥磷的4 人还在槽内。得知情况后，杨某某组织公司停产检修的20余人立即实施救援。当时槽内泥磷燃烧产生的烟雾很浓，无法看清槽内情况，救援人员采用消防水进 行灭火压烟等措施进行救人。3月13日15:05左右，先救起二人，背到平地上用清水冲洗，并及时拨打120 急救。二人及时送往陆良县人民医院救治，当晚转入曲靖市第一人民
3、医院救治。3月13日15:10左右，又救起了二人，这时120急救车也已赶到现场。经随车120医生确诊，二人已死亡。3月26日凌晨3:00, 1人在救治期间死亡。二、事故原因（一）直接原因2号炉精制槽共2台，发生事故为1#槽，在清淤作业过程中，随着泥磷的不断清 出，槽内水位不断下降，部分泥磷露出水面，遇空气后发生自燃，产生大量有毒 有害气体，致使槽内人员吸入有毒有害气体中毒窒息伤亡。（二）间接原因L企业将清淤工程承包给没有资质的个人，生产企业以包代管，未履行生产企业 的监管责任。2 .作业人员上岗前未接受相应的安全教育和培训，作业人员对所从事的工作涉及 的危险因素或环节不是很清楚，作业过程中未采
4、取任何防护和保护措施，不具备 相应的紧急处置应对能力。3 .企业安全管理不严，没有严格执行进入受限空间作业的安全管理规程，违章指 挥、违章作业，作业现场未设安全监护人。4 .没有做好有毒有害气体检测和分析，对隔离措施、通风排毒、呼吸防护及逃生 救护、应急处置等措施没有落实到位。三、整改措施与建议（一）加强承包项目管理，加强承包商的资格审查，杜绝非法转包、以包代管现 象，加强直接作业过程的安全监督和管理。（二）完善企业安全管理制度，建立受限空间作业的审批制度，制定受限空间作 业安全操作规程，定期对有毒有害气体进行检测和分析，落实相应的隔离、排风 措施，作业人员配备齐全的有毒气体防护、逃生等个人防护用品，现场作业时设 专人进行安全监护。（三）加强对管理人员及直接作业人员安全教育和培训，对外来人员执行严格的“三级”安全教育，安全考核合格后持证上岗，作业人员清楚作业环节主要危险 环节及因素，清楚紧急情况下的安全撤离或逃生路线，提高直接作业人员风险识 别能力及自我安全保护意识，按要求配备安全防护用品。（四）建议企业开展危险作业环节的危害识别和分析。（五）完善企业的HSE体系，加强企业的应急救援体系建设。