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1、医院重点病种质量分析评价制度（一）目的按照重点病种质量分析评价标准，为促进我院医疗质量 的持续改进，以保障医疗安全，提高医疗质量管理为重点, 根据“三级综合医院评审标准”，结合医院实际，将十八个 住院重点疾病及十八种住院重点手术疾病制定监测指标，并 每季度、每年进行统计分析，评价住院患者及住院手术患者 的质量情况，通过分析加强薄弱环节，持续性改进，提高医 疗质量，特制定本评价制度。（二）适用范围医院各临床科室。（三）具体要求1.监测指标住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住 院例数、平均住院日与平均住院费用。说明：按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡 例数、15日内再住院率、31
2、日内再住院率等监测指标，了 解住院患者医疗质量的总体情况。分母：年龄218岁的全部因某疾病出院总例数。分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：某病 种的“死亡”出院患者；属于同一疾病出院后2周与1月 内再住院患者。有以下十八种重点疾病及I C D10编码：1）急性心肌梗死：主要诊断I C D 10： I 21- I 22编 码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术 的患者。2）充血性心力衰竭：第二诊断ICD10： 150编码为 心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力 衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能n级。3）脑出血和脑梗死：主要诊断I C DIO： 1 60-
3、 1 63编 码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手 术/操作的患者。4）创伤性颅脑损伤：主要诊断I C DIO： S06编码为 创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。5）消化道出血（无并发症）：主要诊断I C DIO： K 25-K28 伴有.0. 2, . 4-. 6 亚目编码，K29. 0, K92. 2 为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。6）累及身体多个部位的损伤：主要诊断编码为I CD 10： T00-T07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。7）细菌性肺炎（成人、无并发症）：主要诊断I C D 10： J 10. 0, J 11. 0, J 12-J 18 （不
4、包括 J 17*）编码为 细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。8）慢性阻塞性肺疾病：主要诊断编码I C DIO： J44 为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。9）糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断I C D 10： E10-E14编码为糖尿病短 期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。（2）主要诊断I C D 10： E10-E14编码为糖尿病长 期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症） 的所有非产妇/非新生儿出院患者。（3）主要诊断I C DIO： E 10-E 14任何手术/操作I C D9-CM-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的 非产妇出院
5、患者。（4）主要诊断I C DIO： E10-E14编码为未控制血糖 的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。10）结节性甲状腺肿：主要诊断ICD10： E04编码 为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。11）急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿：主要诊断I C DIO： K35. 0, K35. 1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。12）前列腺增生：主要诊断I C DIO： N40编码为前列 腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者。13）肾衰竭：主要诊断I C D 10： N17-N19编码为肾 衰竭的所有非产妇/非新生儿出院患者。14）败血症（成
6、人）：主要诊断I C DIO： A40-A41编 码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。15）高血压病（成人）：主要诊断I C D10编码为I 10- I 15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患 者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为IIV期肾 疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。16）急性胰腺炎：主要诊断ICD10： K85编码为急 性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。17）恶性肿瘤术后化疗：主要诊断I C DIO： Z51. 101 编码出院患者。18）恶性肿瘤维持性化学治疗：主要诊断ICD10： Z 51. 201. Z51. 103编码出院患者
7、。2.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术 例数、平均住院日与平均住院费用。说明：按每季、每年，统计每类手术总例数、死亡率、 术后非预期的重返手术室再手术率两项监测指标，了解住院 患者重点手术治疗质量的总体情况。分母：年龄218岁的特定手术例数。分子（符合分母，且符合以下一项者）：死亡例数; 术后非预期的重返手术室再手术数。有以下十八类手术及I C D-9-CM-3编码。1）髓、膝关节置换术：手术/操作编码为I C D-9-C M-3：髓、膝关节置换术的所有出院患者。81. 51 81. 52 81. 53 81. 5481. 552）椎板切除术或脊柱融合相关手术：手术/操作为I C
8、 D-9-CM-3 编码为 80. 581.0 81.3 81.6 84. 06 ,03. 1 ,03. 2 椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者。3）胰腺切除手术：手术/操作编码为I C D-9-CM-3： 52. 6或52. 7的出院患者。4）食管切除手术：手术/操作I C D9-C M-3编码中 有42. 42. 5或主诊断编码为所选择的编码且手术/操作编 码为43. 99的出院患者。5）腹腔镜下胆囊切除术：手术/操作I C D9-CM-3编 码中有I C D9-CM-3： 51.23 51.24任何诊断为腹腔镜胆 囊切除术的患者。6）冠状动脉旁路移植术（C A B G ）：手
9、术/操作I C D9-CM-3编码中有36. 1的出院患者。7）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：手术/操作I C D9-CM-3编码为00. 66. 36. 0的出院患者。8）颅、脑手术：手术/操作I C D9-CM-3编码为01.02.的颅、脑手术的出院患者。9）子宫切除术：手术/操作编码为I C D9-CM-3： 68. 4 68.5 68. 668. 7子宫切除术的所有女性出院患者。10）剖宫产：手术/操作编码为I C D9-CM-3： 74. 1确 定为剖宫产的出院患者。11）阴道分娩：2-23诊断包含Z37.算出总数 减去剖 宫产数12）乳腺手术：手术/操作编码为确定为I C D9-
10、CM -3： 85. 4的出院患者。13）肺切除术：手术/操作编码为确定为I C D9-CM -3： 32. 4 , 32. 5 , 32. 6X00B32. 6X00C,32. 6X00 的出院患 者。14）胃切除术：手术/操作编码为确定为I C D9-CM -3： 43. 5 43. 6 43. 7. 43. 843. 9 的出院患者。15）直肠切除术：手术/操作编码为确定为I C D9-C M-3： 48. 448. 5 48. 6 的出院患者。16）肾与前列腺相关手术：手术/操作编码为确定为I C D9-C M-3： 55. 455. 555. 660. 3 60. 460. 5 60
11、. 6 前列腺 手术的出院患者。17）血管内修补术：手术/操作I C D9-C M-3编码中 有 38. 3438. 4438. 6439.7139. 72 39. 7339. 74 血管内修补术 的出院患者。18）恶性肿瘤手术：是指主要诊断I C DIO C00-C97, 伴手术/操作I C D.9-CM -3 某器官全切除术”、或大 部分（或部分）切除术者（具体手术病种详见“三级综合医 院评审标准细则”）。2.数据统计分析与持续改进病案室提供上述数据，质控科每季度上传公示于医院 “质量数据管理平台“。各临床科室质管医师负责查看数据, 做好本科重点疾病病种、重点手术病种的数据分析，查找指 标不合理变化的原因。科主任通过科室质控会议，通报该季 度病种相关数据完成情况，制定改进措施并组织落实。