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1、表13核准制项目深圳市龙岗区文化广电旅游体育专项资金支持龙岗数字创意产业走廊发展实施细则扶持申请书（影视经纪扶持）项目名称：单位名称（盖章）：单位负责人 手 机：联系人：联系电话：单位地址：电子邮箱：传 真：申报日期：年 月 日（本表适用于深圳市龙岗区文化广电旅游体育专项资金支持龙岗数字创意产 业走廊发展实施细则第十二条第二项）深圳市龙岗区公共文化服务和产业促进中心（2023年4月）填表声明与保证本单位在填写本申请书之前，已经完全了解深圳市龙岗区文化广电旅游体 育专项资金支持龙岗数字创意产业走廊发展实施细则（下称实施细则）的相 关规定，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和俣证：（1）
2、本申请资料仅为向龙岗区公共文化服务和产业促进中心（以下简称“区 文促中心”）申请龙岗区数字创意产业有关项目资助的目的而提交，本单位清楚 所有申报材料均需提交相关会议进行评审且不予要求退还，本单位已对所有申请 资料自行备份留底。（2）本单位提交的申请资料真实、准确和完整。本单位同意，区政府相关 部门有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一 旦发现有虚假信息提供或者对表格的填写不完全，申请书将自动作废，本次申请 无效。同时，本单位了解并同意，在申报、执行项目过程中若有弄虚作假行为或 存在其他违法违纪情况，根据实施细则第四十三条的规定，将被追缴已拨付 资金并被录入诚信黑名单
3、（三年内将不能申请资金扶持）。如因虚假填写或不完 整填写行为而导致区文促中心或本单位产生任何纠纷或损失的，本单位将依法承 担相应责任。（3）本单位清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与评审的专家公 开。区文促中心可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征 得本单位的同意。区文促中心在履行了必要的保密义务后，仍有部分或全部信息 在评审过程中泄露的，区文促中心对由此导致的后果不承担任何形式的责任。（4）本单位承诺：没有正在进行有可能严重影响企业正常经营活动的诉讼 或仲裁，无不良诚信记录、无侵犯知识产权行为，且近两年内没有因严重违法违 规行为而受到相关执法部门处罚。（5）本单位清楚
4、，为了保证专家评审的公证性，所有申请单位均可提出不 超过2名（家）专家（单位）作为本项目评审时需回避的专家（单位）。本单位 （提出/不提出）回避的专家（单位）名单见附件。法定代表人签字： 单位公章单位基本情况单位名称统一社会信用代 码基本户开户 银行账号单位成立时间 及地址注册类型单位在龙岗 注册时间注册地址现有注册资本 （万元）其中：中 资（万 元）外资（万美元）实收资本 （万元）其中：中 资（万 元）外资（万美元）经营范围（按营 业执照）上年度营业收入万元上年度纳税万元序号主要股东名称股东出资额（万元）出资方式所占股份比例（）12345近两年曾获政府资助的情况项目名称资助单位资助时间资助金
5、额 （万元）资助形式单位所属行业类别名称：（备注：按照国家统计局颁发的战略性新兴产业分类（2018）目录和文 化部关于推动数字文化产业创新发展的指导意见（文产发（2017） 8号） 填写）二、单位综合介绍可包括：企业概况、行业地位分析、核心产品及技术介绍、经营业绩及发展成果、企业团队情况、 企业获奖情况等。三、申请扶持项目情况介绍申报签约艺人情况姓名：艺名：经纪合同时间：年_月日-年月日（年）获奖奖励扶持填写以下内容获奖影视作品名称所获奖项口最佳男主角口最佳女主角评奖活动名称 奥斯卡金像奖柏林口戛纳威尼斯电影节 其他国际A类电影节（电影节名称： ） 中国金鸡百花奖奖项 其他国家级大奖（名称：）
6、申请扶持金额万元票房奖励扶持填写以下内容原创电影名称全国公映时间公映许可证号旗下签约三年及以上艺人参演情况男主角女主角电影票房收入万元申请扶持金额万元四、本申请所附材料清单附件名称（在已附材料前的口里打J）是否需 验原件是否必 备材料1、营业执照或事业单位、社会团体登记证书（三证合一新版）是是2、由区税务部门提供的单位上一年度区内纳税证明及近三年纳税无违 规记录证明是是3、影视经纪公司的营业性演出许可证是是4、经纪公司与影视艺人的签约合同是是5、影视作品男女主角证明材料是是6、影视艺人所在经纪公司与影视作品制作单位的合作协议是是7、“中（全）国电影票房” APP或“猫眼专业版”“艺恩数据”中任一 APP发布的票房数据截图（申请票房奖励扶持提供）是是8、影视艺人获奖证书、奖杯照片（申请获奖扶持需提供）是是9、相关奖项官方机构发布的奖项清单及出具的获奖证明材料以及相关 新闻报道链接和截图（申请获奖扶持需提供）是是注：所有材料没有注明需要原件的均指提供复印件，连同申请表双面打印按清单顺序编码装订成册一式一份，所有页面均需加盖公章，连同电子文档一并报区文促中心。