学校学生返校个人健康报告表.docx

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某某小学返校个人健康报告表姓名性别班级联系方式身份证号居住地址以下情况请如实勾选：1、近14天内，本人及共同居住的家属是否有湖北省等新冠肺炎疫情较重地区的居住史、旅行史。是口否口2、近14天内，本人及共同居住的家属是否与以上区域人员共同生活、学习和工作。是口否口3、近14天，本人及共同居住的家属是否与以上区域人员乘坐同一交通工具或近距离接触。是口否口4、14天内，本人及共同居住的家属是否有除湖北省和新冠肺炎疫情较重的地区的居住史和旅行史。是口否口5、是否有发热、咳嗽、乏力和呼吸困难等等症状。是口否口6、近14天内有无医院就诊（如无，请填无）症状或疾病：7、本学期不返校原因（如会如期返校，请填无）本人承诺以上所填与情况属实，本人愿承担相关法律责任。学生签名：家长签名：日期：年 月日