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1、2023近端胃癌的诊断与治疗进展摘要近年来，虽然胃癌的总发病率有所下降，但是食管胃结合部癌(adenocarcinoma of esophago-gastric junction , AEG )和贲门癌等近端胃腺癌的发病率却有明显上升1 1研究发现近端胃癌在临床病理特征等诸多方面与远端胃癌存在差异2 ,但是尚缺乏诊断近端胃癌的明确共识，本文梳理了近端胃癌的定义、诊断及多学科治疗的研究进近年来，虽然胃癌的总发病率有所下降，但是食管胃结合部癌 (adenocarcinoma of esophago-gastric junction , AEG )和贲门癌等近端胃腺癌的发病率却有明显上升1 1研究发
2、现近端胃癌在临床病理特 征等诸多方面与远端胃癌存在差异2 ,但是尚缺乏诊断近端胃癌的明确 共识，本文梳理了近端胃癌的定义、诊断及多学科治疗的研究进展。一、近端胃癌的定义及分期分型关于近端胃癌的定义一直难以统一，传统意义上的近端胃癌通常指贲门癌。 然而，基于目前的研究进展，近端胃癌的主流定义为：发生于胃上1/3部 分，包括食管胃交界线上1 cm至下5 cm、胃底及胃小弯上1/3区域的 胃癌。由于食管胃结合部(esophagogastric junction , EGJ )横跨胸腔 和腹腔两部分并且AEG具有不同于胃癌或食管癌的独立的病理学特征， 定(dMMR/MSI-H )亚组胃癌人群的无进展生
3、存期和总生存期,同时安 全性也得到了证明25 L所以dMMR/MSI-H型胃癌可以从PD-L1治疗 中明显获益，而该项研究在PD-L1 CPS5的胃癌患者中也获得较好疗效。 新辅助免疫治疗有望成为dMMR胃癌或AEG患者的首选疗法。参考文献SungH, FerlayJ, SiegeIRL, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countriesJ. CA Cancer J Clin, 2021, 71
4、(3): 209-249. DOI: 103322/caac.21660.ZhaoL, HuangH, ZhaoD, et aL Clinicopathological characteristics and prognosis of proximal and distal gastric cancer during 1997-2017 in China National Cancer CenterJ. J Oncol, 2019, 2019: 9784039. DOI: 10.1155/2019/9784039.韩方海，杨斌.解读第15版日本胃癌处理规约J,中华胃肠外科杂志,2018,21(
5、4):409-412.DOI:1671 -0274.2018.04.010.KumamotoT, KurahashiY, NiwaH, et al. True esophagogastric junction adenocarcinoma: background of its definition and current surgical trendsJ. Surg Today, 2020, 50(8): 809-814.DOI: 10.1007/S00595-019-01843-4.RiceTW, PatilDT, BlackstoneEH. 8th edition AJCC/UICC st
6、aging of cancers of the esophagus and esophagogastric junction: application to clinical practice. Ann Cardiothorac Surg, 2017, 6(2): 119-130. DOI: 10.21037/acs.2017.03.14.国际食管疾病学会中国分会食管胃结合部疾病跨界联盟，中国医师协会内 镜医师分会腹腔镜外科专业委员会，中国医师协会外科医师分会上消化道 外科医师专业委员会，等.食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识 (2018年版)几中华胃肠外科杂志,2018, 21(9): 9
7、61-975. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2018.09.001.Karstens KF, GhadbanT, SawezS, et al. Comparison of the 8th UICC staging system for esophageal and gastric cancers in Siewert type II junctional adenocarcinomasJ. Eur J Surg Oncol, 2020, 46(4Pt A): 638-643.DOI: 10.1016/j.ejso,2019.12.011.严倩，吕泽坚，郑
8、佳彬，等.SiewertH型食管胃结合部腺癌的手术治疗策 略 几 中华胃肠外科杂志，2020, 23(10): 1008-1012. DOI: 191031 -00467.HasuikeN, OnoH, BokuN, et al. A non-randomized confirmatory trial of an expanded indication for endoscopic submucosal dissection for intestinal-type gastric cancer (cT1a): the JapanClinical Oncology Group study (JC
9、OG0607)J. Gastric Cancer, 2018Z21(1): 114-123. DOI: 10.1007/s10120-017-0704-y.LiuFz HuangC, XuZ, et al. Morbidity and mortality of laparoscopic vs open total gastrectomy for clinical stage I gastric cancer: the CLASS02 multicenter randomized clinical trialJ. JAMA Oncolz 2020, 6(10): 1590-1597.DOI: 1
10、0.1001/jamaoncol.2020.3152.SanoT, SasakoM, MizusawaJ, et al. Randomized controlled trial to evaluate splenectomy in total gastrectomy for proximal gastric carcinomaJ. Ann Surg, 2017,265(2):277-283. DOI:10.1097/sla.0000000000001814.ZhengC, XuYz ZhaoG, et al. Outcomes of laparoscopic total gastrectomy
11、 combined with spleen-preserving hilar lymphadenectomy for locally advanced proximal gastric cancer*: a nonrandomized clinical trialJ. JAMA Netw Open, 2021, 4(12): e2139992.DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.39992.中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局.胃癌诊疗指南(2022年 版)几 中华消化外科杂志，2022, 21(9): 1137-1164. DOI: 115610-202
12、20726-00432.胡祥.第6版日本胃癌治疗指南拔萃几中国实用外科杂志，2021, 41(10): 1130-1141. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.07.中国抗癌协会胃癌专业委员会.局部进展期胃癌规范化淋巴结清扫范围中 国专家共识(2022版)J.中华胃肠外科杂志,2022, 25(4): 277-283. DOI: 10.3760/441530-20220322-00111.季加孚，季科.我国胃癌外科治疗相关临床研究近10年进展及未来方向J.中国实用外科杂志，2022, 42(10): 1081- 1083. DOI: 10.1
13、9538/j.cjps.issn1005-2208.2022.10.01.WangJB, LinMQ, LiR et aL The prognostic relevance of parapyloric lymph node metastasis in siewert n/m adenocarcinoma of the esophagogastric junctionJ. Eur J Surg Oncol, 2017, 43(12): 2333-2340. DOI: 10.1016/j.ejso.2017.08.017.YamashitaH, SetoY, SanoT, et al. Resu
14、lts of a nation-wide retrospective study of lymphadenectomy for esophagogastric junction carcinomaJ. Gastric Cancer, 2017, 20(Suppl 1): 69-83. DOI: 10.1007/s10120-016-0663-8.王林俊，李铮，徐泽宽.早期胃癌行近端胃切除术消化道重建的争议与共 识 几 中国实用外科杂志，2022, 42(10): 1110-1115. DOI: 10.19538/j.cjpsJssn1005-2208.2022.10.07.20杨力，吴健章，尤
15、俊，等.胃癌近端胃切除联合不同抗反流消化道重建方 式疗效评估的多中心回顾性研究几 中华外科杂志，2022, 60(9): 838-845. DOI: 112139-20220418-00175.刘媛，赵林.2022 NCCN胃癌临床实践指南更新解读J.协和医学杂 志,2022, 13(6): 999-1004. DOI: 10.12290/xhyxzz.2022-0271.ParkSH, LimDH, SohnTS, et al. A randomized phase IH trial comparing adjuvant single-agent S1, S-1 with oxaliplat
16、in, and postoperative chemoradiation with S-1 and oxaliplatin in patients with node-positive gastric cancer after D2 resection: the ARTIST 2 trialJ. Ann Oncol, 2021,32(3):368-374. DOI:10.1016/j.annonc.2020.11.017.23李国新，赵丽瑛.局部进展期胃癌围手术期治疗的现状与展望几中华消化外科杂志， 2022,21(3):327-334. DOI:15610-20220215-00081.Ja
17、njigianYY, MaronSB, ChatilaWK, et aL First-line pembrolizumab and trastuzumab in HER2-positive oesophageal, gastric, or gastro-oesophageal junction cancer: an open-label, single-arm, phase 2 trialJ. Lancet Oncol, 2020, 21(6): 821-831. DOI: 10.1016/s1470-2045(20)30169-8.JanjigianYY, ShitaraK, Moehler
18、M, et aL First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric, gastro-oesophageal junction, and oesophageal adenocarcinoma (CheckMate 649): a randomised, open-label, phase 3 trialJ. Lancet, 2021, 398(10294): 27-40. DOI: 10.1016/s0140-6736(21 )00797-2.因此各亚专科对于其定义及分型分期
19、普遍存在争议。1. EGJ的判断标准不一对于EGJ解剖学主张采用HIS角向右的水平线， 呈管状的食管在此处与呈囊状的胃贲门连接，这也被称为外科学分界。而 病理学通过标本找到Z线，是食管鳞状上皮与胃柱状上皮分界处。在内镜 下通过黏膜颜色差异划分食管与胃，即齿状线。在上消化道X线造影中, 该分界为从HIS角到胃小弯。第15版胃癌处理规约从多个角度给出 较全面的定义，并确定内镜优先的原则3 :将EGJ定义为食管下段栅状 血管的下端，不能判断栅状血管则以胃纵行皱裳的口侧终末端为EGJ02. AEG的定义及分型的变迁：1973年日本提出Nishi分型：将EGJ上下 各2 cm区域内肿瘤根据肿瘤中心与EG
20、J的关系分为5型。1987年Siewert 提出将肿瘤中心位于EGJ上下各5 cm范围内的腺癌分为3型 即Siewert 分型。两者都引入了肿瘤中心的概念，使肿瘤的定位更加精准。从定义 上看，Nishi分型的AEG解剖学定位与Siewert口型AEG接近。但日本 与欧美学者对EGJ基准线的判定标准不一，两者之间难以进行实质性比较 和评价。由于Nishi分型较为复杂，并且仅限于EGJ上下2 cm的范围, 因此主要在日本国内使用4 L而Siewert分型将解剖范围扩展到EGJ 上下5 cm ,并且简化为3个类型，实用性明显增加。准确的临床分期是术前评估的重要内容之一，然而目前缺乏独立、完善的针对A
21、EG的TNM分期系统。第7版AJCC引入Siewert分型并在AEG 的定义和分型上提出5 cm原则引起巨大争议。第8版AJCC提出“2 cm 原则肿瘤中心位于EGJ以下2 cm近侧并侵犯EGJ，按食管癌进行分期； 肿瘤中心位于EGJ以下2 cm以远，无论是否侵犯EGJ均参照胃癌分期5 L2019年国内多学科专家讨论制定了中国共识6 ,将AEG定义为：肿瘤 中心处于食管-胃解剖交界上下5 cm区域内的腺癌，并跨越或接触EGJ0 按照Siewert分型，I、II型参照食管癌分期系统和治疗指南，m型参照 胃癌分期系统和治疗指南。3. Siewert分型存在的争议 我国关于AEG的临床研究起步较晚S
22、iewert 分型是否适用于我国人群尚需要进一步研究证实。（1 ）目前对Siewert I 型、m型AEG患者的分期标准已基本达成共识，但对Siewertl1型患者的 分期仍存在争议7, 8 （ 2 ）在实际临床操作中外科医师甚少会在术前对 肿瘤中心予以准确的测量，部分医疗机构在较早期就对近端胃癌采用常规 内镜及上消化道X线造影确定食管受侵距离，但是因食管裂孔疝或食管质 地等原因的影响术前分型困难。（3）术后对肿瘤标本进行肿瘤中心与齿状 线的距离测量往往因为组织的回缩而影响结果，有时候只要1 cm的测量 误差就可以导致分型上的不同。二、近端胃癌的诊断近端胃癌的临床症状隐匿，早期诊断困难，同时血
23、液学检查方法特异性差, 目前胃癌治疗前基本诊断手段包括内镜和影像学检查等，用于胃癌的定性 诊断、定位诊断及分期诊断。内镜作为一种侵入性检查，在临床使用中受 到较大限制。近年来提出在血液或体液中提取循环肿瘤DNA等特异性遗 传信息的液体活检技术，但对于其是否能够在临床普及及应用还有待进一 步研究证实。此外，国内多个研究中心基于CT的影像组学特征去建立模 型，在预测胃癌淋巴结转移和区分肠型胃腺癌等方面展现潜力。三、近端胃癌的综合治疗胃癌的诊疗理念逐渐向多元化、个体化、合理化发展，随着治疗指南更迭 及高质量的临床研究的开展，早期胃癌的内镜治疗、进展期胃癌的D2根 治术+围手术期治疗的综合治疗模式已经
24、成为临床研究的热点。（-）内镜治疗近年来，学术界将内镜黏膜下剥离术（ESD ）或内镜下黏膜切除术（EMR ）作为淋巴结转移风险低的早期胃癌的一种治疗选择。基于JCOG0607的 结果9 ,原有的扩大适应证更改为绝对适应证。变更之后的EMR/ESD适应证为：直径2 cm的黏膜内癌（cT1a ）,分化型癌，不伴溃疡；ESD绝对适应证扩大为：直径2 cm的黏膜内癌（cT1a ）,分化型癌，不伴溃 疡和直径3 cm肉眼可见的黏膜内癌（cT1a ）,分化型癌，伴溃疡，但适 应证的扩大不可避免会出现切缘阳性或术后病理提示存在淋巴结转移风险高的病例。对于ESD非治愈性切除术后的补救策略仍是一个颇具争议的 问
25、题。目前倾向于外科手术治疗，但临床工作中发现绝大部分手术补救后 病理未见肿瘤残留或淋巴结转移。因此，该争议尚需大样本的前瞻性对照 研究进行补救策略的探讨。（二）手术治疗1 .全胃切除术：对于不可内镜切除的早期近端胃癌及局部进展期胃癌，主 流的手术策略是行全胃切除术。随着胃癌D2根治术在全国的推广和普及, 目前研究热点在以下方面。腹腔镜手术：腹腔镜胃癌根治术是目前应用最广泛的胃癌微创治疗技术, 腹腔镜胃癌手术根据腹腔镜的种类可分为2D腹腔镜胃癌手术、3D腹腔 镜胃癌手术、荧光腹腔镜胃癌手术以及机器人腹腔镜胃癌手术等。中国腹 腔镜胃肠外科研究组（CLASS研究者）开展的CLASS-02研究对比腹腔
26、 镜全胃切除术与开放手术在治疗c I期胃体、胃底和AEG的手术安全性, 结果显示两组在术中、术后30 d并发症发生率方面差异均无统计学意义10L这项研究为腹腔镜治疗胃癌的安全性研究提供了基础，但对于机 器人手术和单孔/减孔手术仍待进一步验证。脾门淋巴结的清扫：局部进展期近端胃癌脾门淋巴结清扫的必要性及如何 清扫一直存在争议。日本第5版胃癌治疗指南中，第10组淋巴结清 扫不再作为D2清扫常规要求。该决定来自于JCOG0110的研究数据，发 现无论是否切脾患者的生存情况类似，但脾切除组患者的并发症发生率更 高11 ,故不建议以清扫淋巴结为目的的脾切除。国内进行的CLASS-04 结果显示，局部进展
27、期近端胃癌中第10组淋巴结转移率为7.7% 12L 2022版中国临床肿瘤学会（CSCO ）指南推荐当原发肿瘤6 cm、位于大 弯侧，并且术前分期为T3或T4的中上部胃癌，建议行脾门淋巴结清扫 13。对进展期胃癌脾门淋巴结处理应坚持选择性、个体化的脾门淋巴 结清扫策略。纵隔淋巴结的清扫：目前对于AEG的淋巴结清扫和清扫范围，特别是纵 隔淋巴结清扫范围尚未形成共识。在第6版指南中，日本胃癌学会和 日本食管癌学会联合回顾性分析了 358例cT2-T4 AEG （ Nishi分型）各 组淋巴结总体转移率，建议对cT2期以上患者应根据食管浸润长度来确定 纵隔淋巴结的清扫范围14 1局部进展期胃癌规范化
28、淋巴结清扫范围中 国专家共识中建议肿瘤侵犯食管2 cm时，不必清扫纵隔淋巴结；侵犯 食管为24 cm时，推荐经腹食管裂孔清扫第110组淋巴结;食管侵犯之 4 cm时，推荐经右胸入路清扫中纵隔淋巴结15 L下纵隔淋巴结清扫范 围包括第110, 111. 112组淋巴结，但是三者的位置及分解并不易区分, 也有专家建议在临床中可考虑一并切除。我国前瞻性多中心的CLASS-10 队列研究可为Siewert 口型AEG下纵隔淋巴结清扫提供更多的循证医学 证据。2 .近端胃切除术：全胃切除术强调肿瘤根治性，但由于全胃切除术后患者 的营养状况差、生活质量低以及对早期胃癌认知加深，逐步发展出以保留 功能为主的
29、胃切除术，主要包括近端胃切除术和保留幽门的胃切除术16 目前对近端胃切除术在手术适应证及消化道重建上还存在争议。近端胃切 除术作为全胃切除术的缩小手术，行D2淋巴结清扫范围包括第1、2、3、 4sa、4sb、7、8a、9、11 组淋巴结15 第6版指南指出：近端胃切除术目前主要应用于早期胃上部癌(T1N0M0)及长径4cm的Siewert!型AEG。对发生第5、6组淋巴 结转移是否可行近端胃手术的关键问题之一，早期文献报道第5、6组淋 巴结转移率高并认为可归入第一站而行常规淋巴结清扫。随着早诊断、早 治疗的二级预防推展，统计发现近端胃癌的第5、6组淋巴结转移率较前 降低甚至有研究提出远端胃周淋
30、巴结对于AEG属于非区域淋巴2有17 L 但是对于合并远端胃周淋巴结转移或肿瘤位于胃大弯以及累犯食管时的 局部进展期胃上部癌应行全胃切除术和相应D2清扫。影响第5、6组淋 巴结转移率的因素很多，目前除了研究肿瘤长径外18 ,新提出肿瘤远 端到幽门环距离来预测第5、6组淋巴结转移。而不管是何种方法，未来 需进一步提高术前诊断精准性，提高阳性淋巴结检测水平，目前进行的前 哨淋巴结活检技术相关研究或许可提供帮助。消化道重建是近端胃癌手术的核心技术，其重建方式是关乎手术质量的重 要影响因素。然而，目前学术界尚缺乏公认的理想的消化道重建方式。在 早期胃癌行近端胃切除术消化道重建的争议与共识中总结了临床较
31、常 用的重建方式包括食管残胃吻合、间置空肠吻合及双通道吻合和各种改良 或新型消化道重建方式19 食管残胃吻合术因其手术难度小在我国已 经应用了数十年，至今仍被广泛使用并改良出单肌瓣吻合（SFT ）、双肌瓣 吻合（DFT）等方式。国外近端胃切除主流消化道重建的方式为双通道吻 合（DTR1多项已发表的研究结果均表明近端胃切除+DTR是一种安全有 效的手术方式。但是，由于这种重建方式操作复杂，国内目前尚未广泛开 展。国内一项近端胃消化道重建的回顾性研究显示DFT术后患者的营养状 态及生活质量好，而DTR术后反流风险低20 ,但两者的进一步对比还 有待于更大样本的临床试验。（三）内科治疗1 .术后辅助
32、化疗与放化疗：（1 ）术后化疗：各临床指南推荐术后病理分为n、m期进展期胃癌患者接受术后辅助化疗，多项m期大型研究筛选出以SOX、单药S-1、DS双药、顺粕+卡培他滨、XELOX为主的化疗方案。因研究数据大多来自对亚洲胃腺癌患者的统计分析，但亚洲人群以远端胃 癌为主，尚缺乏限于近端胃癌的辅助化疗的随机对照研究。（2）术后放化 疗：目前美国NCCN指南或欧洲ESMO指南均在特定情况下推荐对局部 晚期胃癌在术前或术后实施放化疗模式21 ,但对于可手术切除胃癌目 前不常规推荐术后放化疗，也未明确术后辅助放化疗比单纯化疗更有优势。 自INT0116试验后，多国针对胃癌标准D2根治术后放化疗进行了多项临
33、 床研究22 ,但还需更大样本量及多中心的临床研究进一步探讨术后放疗适应证和放疗范围。2 .新辅助化疗与放化疗：近20年来，对于局部进展期胃癌患者开展术前 新辅助治疗已越来越受到临床关注。2020年CSCO指南将3周期SOX 新辅助化疗 术后5周期SOX和3周期S-1单药作为围手术期治疗方案， 目前开展的RESOLVE2研究和中山大学肿瘤防治中心牵头的5010研究正 在探索术前DOS三药新辅助化疗及新辅助放化疗是否可进一步改善患者 的生存情况。另外，有学者探索化疗与靶向药物或者免疫药物联合的术前 治疗模式23 ,这些研究将会对进展期和晚期患者生存期的改善带来新 的希望。3 .针对人类表皮生长因
34、子受体2 ( HER2 )阳性腺癌的靶向治疗：近端胃癌的HER2过表达率略高于远端胃癌 针对HER2阳性胃癌患者 基于HER2 靶向治疗进行的药物联合仍是主要策略，随着一系列HER2新药的开发及 联合免疫治疗方案的出现24 ,胃癌治疗格局将出现新的突破。4 .针对程序性死亡受体-1 ( PD-1 )及程序性死亡配体-1 ( PD-L1 )的免疫 治疗：近年来，免疫治疗明显提高了胃癌患者的生存率，被多个国内外指 南和专家共识列为I级推荐。对临床上拟用PD-1及PD-L1抑制剂治疗的 胃癌患者推荐评估微卫星不稳定/基因错配修复功能(MSI/MMR )状态及 PD-L1阳性联合分数(CPS )评分等。CheckMate- 649研究显示，纳武 利尤单抗联合化疗可以显著延长基因错配修复功能缺陷/高度微卫星不稳