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1、医疗质量管理和医疗安全总结年安全报告为了不断加强医院安全管理，排查安全隐患，保障医疗质量管 理、车辆安全、人员安全、防火、防盗、电梯安全，努力实现为人民 群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务和就医环境。现将 我院开展医疗彻底工作情况总结如下：一、医院质量管理体系不断完善，框架结构更加密切，各委 员会分工更明确，日常管理情况落实到位，严格落实医疗质量和医疗 安全核心制度。医疗质量是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心。今年 我院在完善诊疗制度，规范服务流程的同时，以提高医疗质量和医疗 安全为核心，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，突出抓好 医院质量管理体系的建设，严格规范医疗行
2、为，落实医疗质量和医疗 安全核心制度。（一）成立了医院质量管理委员会我院结合年检、医疗安全专项检查等活动，狠抓医疗质量和医疗 安全，医疗质量及医疗安全有了明显提高。成立了“院级质控领导小 组一质控专家组一科室质控小组”三级医疗质控体系，以查房、 抽查运行病历、监控危重病例、参预科主任查房，追踪查阅病程记 录，开展病案质量展评等多种形式，定期或者不定期的专人对核 心制度的落实，运行病历、围手术期的管理等情况进行检查。完善 了医疗管理制度，具有针对性、导向性、可操作性，落实岗位责任 制，分（十三）严格执行技术操作规程、三查七对等规章制度，各级医师 进行任何技术操作必须严格按照技术操作规程进行，严禁
3、违章操 作，未经职能部门批准，任何人不许安排院外人员来院实习、进修， 严禁进修医师、护士或者在院内独立工作，进修医师、护士引起 的医疗纠纷、差错和事故由带教者负责。（十四）加强对医院感染的控制与管理，建立三级监控网络，有方 案、措施、目标及活动记录。病区要建立严格的消毒、隔离和法定传 染病登记报告制度。加强对住院病人院内感染的监控，落实医院有关 合理使用抗生素管理办法。（十五）加强对临床用血的管理，严禁自采供血。检验科要建立健 全输血工作制度和技术操作规程，建立质量考核指标和质量信息反馈 系统，严格执行用血报批制度和用血登记制度，严格执行输血反应及 输血感染疾病的登记报告和调查制度。临床科室要
4、严格掌握输血适应 症，有合理用血和成份输血的管理办法。成份输血使用率大于%, 因病情需要输血时，应与病人签定输血协议书并做免疫四项检查。（十六）加强手术审批，术前讨论及手术分级管理制度，疑难、危 重、大手术、新手术术前必须会诊，讨论及报告审理。对新开展的四 类手术项目，必须提出可行性论证报告，执行率%,手术室要加 强对手术分级的管理并落实围手术期的监护制度。（十七）病人出院后，科室要有专人负责病室的检查及归档，实施 科内把关，进行终末质量监控，使病案归档合格率%o（十八）医技科室普通检查或者检验要当天出报告，急诊或者床边 检查即时出报告，做好门诊登记工作，对可疑标本要严格把关，必 要时重采重做
5、，污物、废弃标本应按规定处理。第10页共17页（十九）放射科、Ct室要坚持读片制度。报告文书要书写规范 诊断结果正确。（二十）Ct、超声科室做好资料登记、保管，建立必要的阳性病人 回访制度，并落实。危重病人、小儿检查时应有医护人员在场监护。三、终末质量管理1、入院诊断与出院诊断符合率2%2、手术先后符合率2%3、急诊危重病人抢救成功率2%4、病房危重病人抢救成功率之 %5、无菌手术切口甲级愈合率之6、住院产妇死亡率二 %7、麻醉死亡率W%8、门诊处方合格率之9、门诊病历书写合格率2%10、甲级病案率之%11、医护人员“三基”考核合格率（合格标准为分）12、医疗事故发生次数为013、一人一针一管
6、一用一灭菌执行率%14、医院感染漏报率3%15、无菌手术切口感染率316、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率%17、ct检查阳性率N% 18、大型 光机阳性率N%, 光机射片甲片率%,废片率S %第11页共17页19、医疗设备，仪器完好率%20、病床使用率适宜范围%21、平均住院日S天22、病床使用率适宜范围%23、单病种质量控制（平均住院天数、平均住院费用、治愈率）严 格按照单病种临床路径规定24、护理技术操作合格率（合格率标准 分）%25、基础护理合格率（合格标准 分）%26、特护、一级护理合格率（合格标准 分巨%27、护理文书书写合格率（合格标准分后%28、急救药品完好率%29、年褥疮
7、发生次数为030、常规器械消毒灭菌合格率%31、健康教育覆盖率N%32、法定传染病报告率%33、医疗安全不良事件报告率N%,药品和医疗器械手术麻醉 履行患者告知率%34、甲级病历率N_%35、手术安全核查率%36、择期手术患者术前平均住院日0天37、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病历讨论率%38、临床主要诊断、病理诊断符合率%39、清洁手术切口甲级愈合率N%40、清洁手术切口感染率 %41、医院感染现患率3%42、药品收入占医疗收入的比例0%第12页共17页43、住院患者抗菌药物使用率0%44、门诊患者抗菌药物处方比例S%45、抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下46、i类手术切口手术患者预
8、防使用抗菌药物比例%47、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前分 钟至 小时48、i类切口手术患者预防使用抗菌药物时间W 小时49、输血适应症合格率N%o医疗质量管理和医疗安全总结（三）贵定县中医院开展“医疗质量安全优质服务年”活动实施方案医疗质量和医疗安全是医疗卫生工作永恒的主题，是医院的生命 线，为了加强医院管理，促进内涵建设，优化医院服务，提高医疗质 量，保障医疗安全，不断满足人民群众多层次的医疗需求，结合 部创优质医院和建“百姓放心医院”、“安全医院”、“三好一满意”活动。 经院长办公会研究决定，将在一年一月一日起，开展“医疗质 量安全年”活动，对医疗质量和医疗安全进行集中整
9、治，重点提高。一、指导思想深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以为指导，认真 学习和贯彻精神。坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突 出重点、集中管理、健全机制、持续改进”的工作思路，将医疗第13页共17页 质量、行业作风、安全管理和抗菌药物临床应用专项整治活动作为“ 医疗质量安全年活动的重点内容，统一安排，统一实施，环绕突出 问题和关键环节集中管理，务求实效。完善医疗管理长效工作机制， 提高服务水平，保障患者合法权益和医疗安全，实现为人民群众提 供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。二、活动目标开展“医疗质量安全优质服务年”活动的重点是：（一）、加强医疗质量、医疗安全管理，完成
10、核心制度的落实，织 组临床科室重点学习十三项核心制度并得到落实首诊医师负责制 、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制 度、 危重病人讨论制度、死1亡病例讨论制度、术前病例讨论制度、查对制度、 病历书写规范及病历管理制度、交接班制度、处方管理制 度、手术申报管理制度、医疗、护理质量安全管理的奖惩办 法、医疗事故处理条例等规章制度。（二）、提高服务质量和服务水平，医务人员要树立以病人为中心 的思想，进一步增强服务意识，转变服务作风加强医患沟通，完善沟 通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，努力构造和谐的医患关系， 有效防范医疗纠纷。患者入院、出院、术前、术后病情发生变化，使 用品、贵重药品都有
11、与病人进行沟通，要详细记录沟通内容并签 字，沟通要避免走过场而流于形式。（三）、加强制度建设，很抓行业作风和医疗隐患的整改。医院针 对各科室排查薄弱环节，消除安全隐患，认真落实医疗、护理质量第14页共17页 安全管理的奖惩办法。各科室针对本科室存在的问题要讨论， 同时制度出整改措施。对近年来发生的医疗安全事件要认真剖析原 因，及时纠正工作中违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规的执业行 为。打造一支高素质的医疗卫生人材队伍。（四人规范临床医生的诊疗行为，加强抗菌药物合理使用管理等。 通过开展专项整治活动，进一步提高安全意识，加强医疗质量、纪律建设提高服务质量和抗菌药物临床合理应用水平。进一步规 范
12、医务人员的诊疗行为，增强依法执业意识，严格合理用药；针对医 疗质量、纪律、医德医风等存在的突出问题，采取标本兼治的措 施加以规范；建立长效工作机制，促进医院各项工作的持续改进。三、领导小组组长：包震副组长：黄泽萍、夏泉成员：、陆凤梅、高建平、王兴刚、罗彩霞、陈尧芳、罗俊、忠、陈建堂、韦定源、彭德才、余焕章、林树梅、万永豪、 陈艳阳、王仁英、宋泽兵、罗毅、督导组组长：黄泽萍、夏泉副组长：兴刚、陈尧芳、 成员： 、陆凤梅、罗彩霞、唐帮瞿、陈建堂 五、活动时间年0月一日年0月日 六、活动安排 （一）加强学习，提高安全意识第15页共17页1 .学习执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事 故处理条例、医疗
13、事故处罚条例、患者安全目标、处方 管理办法等。2 .学习十五项医疗核心制度。3 .学习医改相关文件精神。4 .学习院内的各项规章制度，特殊是医务人员医德规范、服务承诺、执业精神及如何防范医患纠纷等。5 .解读一部修订的最新版病历书写基本规范。(二)加强督查，提高责任意识 各科室要提高安全意识，明确工作责任，设立医疗质量控制小组，做到自己主动查找不足，检查核心制度落实情况，制定适合本科 室的整改措施，积极改进，防范医疗纠纷。医院要质量督查，突 出重点、集中整治，加强医疗安全隐患排查及医疗质量环节控制。1.每月对住院病历、门诊病历及处方检查一次，内容包括病历书 写的及时性、病历书写质量、三级医师查
14、房记录、临床抗菌药物合理 使用情况及处方书写是否规范、用药是否合理等。2、开展院长进病房工作机制。(1)、每月安排院长参加临床科室晨会至少一次，了解科室管理和 发展情况，听取科室诉求，匡助解决临床科室医疗工作中存在的困 难。(2)、每月安排一次由分管院领导主持的业务大查房。了解科室业 务开展情况，催促和指导科室医疗业务工作。(三)整改提高，保障医疗安全第16页共17页通过医疗质量安全年活动，进一步提高医疗质量和服务水平，保 障医疗安全，认真总结活动中存在的问题，为促进医院医疗质量持续 改进，以及创建“百姓放心医院”、“安全医院”和“三好一满意”医院打 下坚实基础。七、工作要求（一）提高认识、明
15、确责任加强医疗质量管理，促进临床合理使用抗菌药物，是公立医院改 革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、 价廉的医疗卫生服务医改目标的重要措施。各科室要切实从维护人民 群众健康权益的角度出发，提高对本次活动重要性的认识，明确责 任，保障活动顺利开展。（二）突出重点、集中整治各科室要结合本科医疗质量管理的实际情况，认真分析存在的突 出问题和重点环节，通过学习培训、制度落实、规范管理、集中整 治，确保活动取得实效。（三）认真总结、持续改进加强医疗质量管理，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要 不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。第17页共17页 工责任明确；医院岗位责任
16、制的落实，保证了各项医疗活动的正常运 行。（二）成立了医院病案管理委员会、进一步规范医院病案管理工作 根据医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗机构病 历管理规定等文件精神按照一部病历书写基本规范（试行）和 医疗机构病历管理规定，进一步规范了病历管理。建立考核机 制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，提高医院病 案书写质量，保证病历书写客观、真实、准确、及时、完整，充分体 现医疗病案在疾病诊疗、医学教育、预防保健以及法律事务处理方面 的作用。加强病历书写考核，提高甲级病历率，减少和杜绝丙级病 历。（三）持续强化了医院感染管理规范和完善医院感染管理各项规章制度和职责。为使院感管理工
17、作能够更规范化、制度化、科学化，院感办根据 医院感染管理办法以及二级医院评审标准制定并修改了部份 制度和工作流程，让各级各类医护人员在从事各项医疗活动中有据可 依、有章可循。按照医院感染监测规范认真开展各项监测工作，采用监控指 标管理，控制并降低医院感染风险。（四）加强临床药事管理，促进了临床合理用药，积极开展抗菌药 物临床应用专项整治活动一是建立和完善医院药事管理委员会，职责明确、制度健 全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。是 定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评第2页共17页 制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干 预。三是贯彻
18、落实部抗菌药物临床应用相关规定，遵循抗菌药 物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训 及教育。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、 准确做好数据的采集和上报工作。（五）为进一步加强护理质量管理工作，不断提高护理服务水平， 成立了“护理质量管理委员会”，优化护理服务流程，强化服务意 识, 提高护理特色服务整体质量。着力建立有利于护理服务质量持续改 进、护理事业持续发展的长效机制。就必须激发泛博护士爱岗敬 业、 争当先进的热情。开展多种形式的竞赛活动，如优质护理服务成果 展示竞赛、护理安全知识竞赛、护士职业礼仪竞赛、护理理论知识 竞赛、护理操作竞赛等，提高了护理人
19、员的综合素质，充分调动泛博 护理工作者的积极性。（六）加强了临床检验质量控制工作我院根据病原微生物实验室生物安全管理条例、科室临床 实验室管理办法等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控 制和管理工作；制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪 器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效 性；对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。（七）加强医疗安全培训，强化医疗质量、服务和安全意识开展全员医疗安全教育，提高了医疗安全意识。培训形式多样 化、内容全面化。医务科将理论联系实际，抓好基础医疗质量，规范 医疗操作程序，以“三基三严”、“临床专业技术”培训为中心内
20、容， 结合我院的特点、薄弱环节、上级要求等进行培训。重点是核心第3页共17页 制度、医疗文书书写、医患沟通、心肺复苏、疾病诊断、知情告知、 安全医疗、等级医院评审、传染病、医疗卫生相关法律法规等培训并 考核。加强急救工作，开展了临床急救技能培训，进一步加强急救队伍 建设，建立了院前、院内急救体系；优化急救服务，加强院前、院内急救 医疗服务的协调配合，确保急救医疗服务无缝衔接。制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一 步完善医疗质量安全的领导、管理机构、规章制度、操作规程及 标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室 采取特殊管理和措施，保证全院的能够安全运转。
21、定期召开质量管理例会，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈 科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书 面总结报院长，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出 整改方案，以持续改进。我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面 做了大量的工作，也取得了一定成效，但距二甲医院的标准还有一定 的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更 新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全。二、人员安全、防火防盗了固定安保队伍，每天固定时间进行安全检查，排查各类安 全隐患。匡助各科室立足规范化，突出责任制，对照消防安全要求。 全面梳理、细致排查，全年无一例火情
22、。第4页共17页为充实安全工作队伍，对安保队伍进行了调整，同时对医院安全工作进行了一系列的改进，加装监控探头一个，做到全院无死角。 制定了全面的安保检查制度，从根源上解决不安全隐患。三、电梯安全规定了电梯作业人员职业行为规范，熟悉自己操作电梯的性能、 原理、构造，及时检查及报告电梯的事故隐患，浮现故障问题及时关闭， 避免病人使用。制定电梯定期检查和维护保养计划，并监督执行。全 年无一例电梯运行制度。驾驶员对所驾车辆做到日检三次（行驶前、行驶中、行驶后），严 禁车辆带病出车，杜绝路上行驶时的安全隐患。医疗质量管理和医疗安全总结（二）盐城新东仁医院医疗质量与安全管理目标为通过科学的质量，建立正常、
23、严谨的工作秩序，确保医疗质量 与医疗安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水 平的不断发展，特制定盐城新东仁医院医疗质量与安全管理目标。一、质控指标：原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作 用，实行目标责任制管理，院质控办每月检查二次，科室每月自 查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，院质控办每 月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。第5页共17页（一）科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施、计 划，有活动记录。（二）强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责 外，并有院病案质量管理委员会考评，实行丙级病历一票否决。（
24、三）开展“三基”“三严”训练，每半年业务考核、技能考核，要求 参考率%,合格分 分。（四）有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指 征，临床抗生素使用率控制在以内，门诊处方抗生素使用比列 控制在%之内。（五）药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施，制定抗生 素生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于 %,开展抗生素合理使用、合理用药、合理检查、每月予以通报。（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾 病的预防、处理和治疗。（七）院感 健全、有院感控制方案、管理制度和考评办法，并定期通报。（八）为确保各项规章制度的落实，有关职能科室，对各类人 员岗
25、位责任制执行情况定期不定期检查和监督。（九）各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤、卫生救灾、 卫生下乡、扶贫、义诊等。二、环节质量管理（一）加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措 施。第6页共17页（二）门诊内、外、妇、儿科，条件允许时，每天要有主治医师医 师以上人员出诊，其中内科、外科门诊每天应保证一位主治医师在 岗，并承担指导低年资医师匡助解决疑难问题。进修、实习医师不得 单独出门诊。（三）严格执行门诊“首诊负责制”，严禁推委病人，对疑难病人应 及时请求上级医师或者相关专科医师会诊，对初诊病人进行特殊检 查，没有结束时，第二天持有关检查报告复诊时，应及时赋予诊治， 不得重
26、复挂号。若首诊医师不在，当班专科医师应予接诊，不得推 诿。（四）门诊应保持就诊环境的卫生、清洁、建立严格的消毒、隔离 和传染病登记报告制度，认真做好门诊日志的登记工作。（五）急救通道小时开放，急诊室人员、床位、设置、药品、 器械、通讯机车辆配备等保证医疗、抢救、和转送病人的需要。（六）急诊值班医师在遇到急诊病人时，应尽快接诊，妥善处理、 不得拖沓。实施紧急抢救时，若专科医师不在现场，其他医护人员应 积极救治，对需要多科协作的紧急抢救，因推委、拒绝造成恶劣影响 及后果者，应追究其责任。急诊观察必须执行病床前交接班制度，留 观和输液病人有病情变化时，及时向值班医师汇报，当班医护人员应 时常巡视病人
27、，对危重或者手术需住院的病人，急诊室应及时通知有 关科室，并携带有关诊疗资料护送病人到病房。（七）新入院病人到达病房后，当班护士要及时做好接诊工作，向 病人或者家属介绍科室情况及有意事项，宣讲住院病人须知 并签字，即将通知当班医师接诊处置。本班医师必须亲自查看病人 并认真书写病历和各种记录，要求新病人一分钟内得到妥善处理。第7页共17页（八）严格执行省病历书写规范，新入院病人入院病历 一小时内完成。首次病程录由首诊医师当班完成，无证医师不得书 写首程。入院病历如有本院低年资医师或者进修实习医师书写，上级 医师要及时修改签名，以负其责。同时在患者入院一小时内书写 入院诊断。在诊疗过程中，所有检查
28、、治疗和更换药物，床位医师 应及时写在病历医嘱单上，并做病历记录。凡有创检查，各类手术 和特殊诊疗，特殊用药均需告知病人或者近亲家属，征得病人和近 亲家属允许并签署允许书，方可执行。（九）严格执行医嘱制度，凡住院期间进行任何检查、会诊、 换药和小治疗及护理项目等，均应有医嘱，书写任何医嘱须注明时间 至分，护士执行医嘱应记录执行时间，若遇紧急抢救病人不能及时下 达书面医嘱而下口头医嘱时，执行口头医嘱者应口述两遍医嘱，经医 师确定无误后方可执行，事后即将补开医嘱并记入病历。（十）严格执行“三级查房”制度。副主任（科主任）医师每周至少查 房次。主治医师每天至少查房一次。住院医师每天不少于 次，值班医
29、师晚间应巡视病房一次，重点查危、急、重、新病人，值 班期间要做到对全科危重病人的病情心中有数。要求住院医师查房时 要全面掌握所管床位病人的病情，能进行较全面的检查，提出的治疗 方案科学合理，诊疗方案能及时落实。对疑难、危重病人能及时向上 级医师汇报并要一周内讨论。病程记录及时，内容充实，能客观 反映病人的病情变化及治疗情况，对实习期医师书写的各种记录能及 时修改，不超过 小时。主治医师查房要全面掌握所管床位病人的病情和诊疗情况，查房 分析全面，重点突出，能及时修改下级医师诊疗方案，并提出正确的第8页共17页 诊疗意见。每一个白班工作能带领下级医师进行教学查房，能及时 督查诊疗方案的落实。对下级
30、医师书写的查房记录应进行审阅，修 改并签名以示负责。科主任主要是负责全科三级查房的、督查 工作，定期（每月）进行效果评价。实行百分制对查房质量进行考核。 严格执行三级查房制度，要求每周科室总查一次，新入院病人 天内必须由主治医师查房，一天内必须由副主任医师（科主任）查房。 新入院危重病人一小时内要有主治医师或者科主任查房记录。 天内必须有副主任查房记录。（十一）严格执行病历讨论制度会诊制度，新入院病人一周内不能 明确诊断者，必须疑难病例讨论或者院外会诊。科室要建立疑难 病例记录本，对讨论内容进行详细记录，并同时将综合意见记录到病 程录一同归档，详细内容另记死亡病例讨论记录本备查，院内科室间 普
31、通会诊在接收到会诊通知单后，应尽快前去会诊，即使有特殊情况 最迟不超过一小时。普通急诊会诊应在接到会诊通知单后即将进行 会诊，最迟不超过一分钟内达到现场。急诊（包括工伤）抢救会诊， 可先行电话通知会诊科室（事后补写会诊申请单），最后不超过一分 钟。请院外会诊必须填写院外会诊申请单，经分管院长允许后方可执 行，会诊单一式两份，病历存档一份，一份交医务科。各科会诊意见 均应详细记录在记录本上并要妥善保管，将整理后的综合意见记录在 病程录中存档。（十二）严格执行值班、交接班制度，值班医师应按时交接班，危 重病人应做到床前交接，值班期间不得擅自岗位，若遇到特殊情况（手 术、会诊），应向当班护士交待去向，认真作好交接班记录，结交内容 准确、详细，重点突出，交接班本妥善保管、以备查验。第9页共17页