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1、麻醉手术中呼吸功能监测重点呼吸功能监测应从通气的临床观察、气道压力、吸入和 呼出气量、氧输送及释放、C02的排出等方面着手。一、临床观察(-)视诊1 .从胸腹起伏幅度，贮气囊活动等了解呼吸有无、呼吸次 数及呼吸深浅；2 .观察病人粘膜、皮肤、甲床及术野血色，判断病人有无 低氧血症；3 .察看呼吸类型，判断麻醉深浅，发现呼吸系并发症。(二)触诊对呼吸次数、呼吸有无及呼吸幅度的了解，可得到较为 确切的印象，对小儿尤为可靠。听诊将听诊器安放在胸骨上切迹处可以听诊气管内呼吸音 的性质或者安放在心前区听诊心音的性质，心前区听诊也常 用于小儿麻醉和面罩通气时。食管听诊器常在气管插管后放 置，可以提供稳定可
2、靠的呼吸、心音监测。根据呼吸音的有 无、强弱、是否对称，可有效地了解病人的呼吸状况，麻醉 插管的深浅等情况。二、仪表监测(一)肺量计或呼吸监测仪1 .麻醉中的作用(1)作辅助或控制呼吸时了解通气量是否足够；(2)判断有无呼吸抑制；(3)测定肺活量可供呼吸不全病人的病情诊断；(4)术后病人呼吸程度的估计。2.常用监测指标(1)潮气量(Vt)：临床意义如下(若VT低下，应排除各接 头处的漏气)：VT低于正常：低通气或呼吸量不足；气道有阻塞；呼 吸衰竭。VT高于正常：全麻过浅；手术刺激过强或体内C02积 存过多。(2)分钟通气量(VE)：Ve=VtX每分钟呼吸次数,监测时, 若Vt稍降而呼吸增快，因
3、Ve仍保持正常，此时只须加强观 察即可；但如VT显着下降，即使分钟通气量勉强保持正常 范围，须立即作辅助或控制呼吸；同时分析其原因。如分钟 呼吸量也减低则应立即处理。(3)肺活量。(二)气道压力表的作用1 .检测麻醉机或呼吸器有无漏气；2 .测定气道压。防止不良后果发生：气道压过高，妨碍腔 静脉血回心血流，致心排出量及血压下降，若压力极高，易 使肺泡破裂，引起气胸或纵隔气肿；3 .通过气道压，了解病人呼吸顺应性，公式：呼吸顺应性 (ml/cmH2O)=潮气量(ml)/最高气道压(cmHzO)；三、血气分析单凭临床观察不足以对呼吸状态做出精确的估计，通常 实施的通气功能测定，也不能了解肺的换气功
4、能以及组织氧 供与氧耗，对呼吸状态的全面判断，仍有赖于血气分析。(-)血气分析指标其中最常用指标是pH, PaCO2, HCO3-或BEo(二)血气分析的临床应用1 .判断有无低氧血症，呼吸衰竭的类型：根据PaCO2, PaO2, SaCh判断;2 .酸碱失衡的诊断，根据pH, PaCO2, HCO3或BE)关 系判断，见表28-1。表28-1几种单纯性酸碱失衡血气分析指标变化pH PaC 实际 BE-。2 HCO3-急性 I t t t 呼吸性酸慢性I t t tt中毒呼吸性碱急性 till中毒 慢性tIII代谢性酸中毒II I代谢性碱中毒tf t注：I降低t升高一正常范围f t M原发性改
5、 变t；继发性改变单纯性酸碱失衡应与混合型酸碱失衡相区别，其鉴别要 点是pH的倾向性、代偿的速率和代偿的幅度与极限，凡超 越代偿速率和幅度者均应考虑为复合型酸碱平衡失常。四、脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度(SpO2)监测是根据血红蛋白的光吸收特 性连续监测动脉血中血红蛋白氧饱和度的一种方法，为麻醉 的常规监测。(-)基本原理脉搏血氧饱和度仪(Pulse Oximetry)是利用光电比色的原 理，根据血中不同血红蛋白吸收光线的波长差异设计而成。 其基本原理有两点：氧合血红蛋白与还原血红蛋白有不同 的吸收光谱；通过动脉血流产生脉冲信号，但与静脉和其 它组织相对无关。血液中通常含有四种类型的血红蛋白，
6、即氧合血红蛋白 (HbO2)还原血红蛋白(Hb)、正铁血红蛋白和碳氧血红蛋白。 除病理情况外，后两者浓度很低。脉搏血氧饱和度仪所测定 的是HbCh和Hb,称为“功能性”血氧饱和度。功能性血氧饱 和度=HbO2/(HbO2+Hb)。(二)临床应用脉搏血氧饱和度仪可以连续和实时监测SpCh，主要用于 监测低氧血症。正常SpO2为90%100%, 一般认为SpO2 90%为轻度缺氧，SpO22准确性的因素影响PetCC)2的因素很多，尤其是心血管手术，应强调 连续监测并与PaCCh对照。二氧化碳气体分析仪故障、采样 管漏气和仪器校正错误，可以使PetC02值发生偏移，故仪 器要定时用标准气体校正。许
7、多病理因素包括二氧化碳弥散 障碍、通气/血流(V/Q)比例失调和右向左分流等使PetC02偏 离PaCO2o麻醉、体外循环、低温、机械通气时PEEP、通 气频率过快等，若依据PetC02值可能会低估PaCCh值。年 龄50岁的急、慢性呼吸和循环系统疾病病人，PetC02亦 可明显大于PaCO2o应用碳酸酎酶抑制剂如乙酰哇胺可使血 液和肺泡上皮细胞二氧化碳的转运延迟，产生化学性死腔效 应，导致PetC02降低和PaCCh升高。C02波形的显示在有 些病人中非常重要。C02的波形见图28-1。a28-1图28-1临床常见的CCh波形图注：如图A：正常C02容积图a：吸气；b：呼气开始；c：呼气平台期的开始；d：呼气末;e：正常呼吸的快速降支末期；f：呼吸末回到零点；B： C02波形的实际意义：1. 导管误入食管后的C02波形的快速消减相；2. 呼气末平台期的规律性下降，见于肺通气不足及神经肌肉阻滞的恢复期；3. 基线上移，见于C02重复吸入，校对错误等；4. 限制性肺部疾患；5. 阻塞性肺部疾患； 心源性振动。