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1、股份有限公司实际控制人基本情况调查表姓名：在一股份有限公司担任的职务：曾用名：身份证：性别：出生年月：国是否拥有他国国籍或境外永久居留权： （如有，请说明）配偶姓名：配偶身份证号码：最高学历：职称（如有）：曾获得荣誉、奖项：主要成果：是否在公司领取报酬（包括工资、奖金和津贴，若享受其他待遇、退休金计划、 股权等情况），请说明：关联人情况调查1 .配偶姓名、出自年月、身份证号、参股或控股公司的名称及持股比例和任职情 况2 .父母的姓名、出生年月、身份证、参股或控股公司的名称及持股比例和任职情 况父：母：3 .配偶的父母的姓名、出生年月、身份证号、参股或控股公司的名称及持股比例 和任职情况4 .兄
2、弟姐妹的姓名、出生年月、身份证号、参股或控股公司的名称及持股比例和 任职情况5 .兄弟姐妹的配偶的姓名、出生年月、身份证号、参股或控股公司的名称及持股 比例和任职情况6 .年满18岁的子女的姓名、出生年月、身份证号、参股或控股公司的名称及持 股比例和任职情况7 .年满18岁的子女的配偶的姓名、出生年月、身份证号、参股或控股公司的名 称及持股比例和任职情况8 .配偶的兄弟姐妹的姓名、出生年月、身份证号、参股或控股公司的名称及持股 比例和任职情况9 .子女配偶的父母的姓名、出生年月、身份证号、参股或控股公司的名称及持股 比例和任职情况10 .以上人员是否在公司及其子公司内任职及其任职情况本人及近亲
3、属是否直接或间接（包括通过法人、委托自然人等方式）持有本公司股份：持有人名称与本人关系持有公司股份数量（股）质押冻结情况锁定承诺情况目前2015年末2014年末2013年末对外投资情况：除本公司外，本人所有参股公司、控股公司、通过协议或其他安排实际控制的公司名称及其任职情况序号企业名称主营业务投资金额（元）持股比例担任职务根据实质重于形式的原则认定的其他与本公司有特殊关系，可能造成本公司对其 利益倾斜的法人的名称、营业执照、章程等资料一并提供予以佐证。在除本公司及上述企业以外的其他公司任职情况（包括职位及薪酬）并简单介绍 任职公司的基本情况（包括公司名称，公司注册地址，注册资金，经营范围，法
4、定代表人等），如未在其他公司任职，请明确填写：个人简历（请从参加工作填起，包括任期、公司名称、职务）：声明声明1、在本公司前.5名供应商或前5名客户中所占有的权益？否口是口说明：声明2、直接或间接所持本公司股份是否存在契约性安排？否口是口说明：声明3、是否与本公司签订除聘用合同之外的协议（如借款、担保、股权奖励协 议等）？否口是口说明：声明4、与其他董事、监事、高管、核心技术人员相互之间存在的配偶关系、三 代以内直系和旁系亲属关系？否口是口说明：声明5、近五年是否存在诉讼或仲裁、行政处罚、立案调查情况？否口是说明：声明6、是否存在未到期或到期未偿还的重大个人债务情况？否口是说明：声明7、是否与
5、本公司或其他公司签署了竞业禁止协议、保密协议？否口是说明：声明8、是否在本公司或其他公司的投资行为上存在股权代持情况？否口是说明：声明9、是否存在与本公司或其他公司的股东签署过一致行动人协议？否口是说明：声明10、所持本公司股权或其他公司股权是否存在质押、冻结或其他重大权属纠纷？否口是说明：本调查表附件：1 .填表人身份证、户口本或护照复印件；2 .填表人配偶身份证、户口本或护照复印件；3 .若存在对外投资情况，请提供上述相关人员的身份证复印件及所投资公司的营业 执照、组织机构代码证、税务登记证、公司章程、最新工商信息单；4 .如不存在表内相关事项，请填“无”。5 .若存在直接或间接持有公司股份的情况，请提供股份取得及增减变动的协议、对 价支付凭证、股份锁定承诺等相关文件。填表人承诺：本人己无遗漏、准确和完整，保证不存在任何虚假、误导性内容或 重大遗漏地披露了调查表所需填写的内容，并对此依法承担相关法律责任。如果实际情况发生了新的变化，本人将及时提供书面说明或提供新的文件复印 件。填表人签字：（手印）签署时间：年 月口