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1、某某三甲医院推进医联体建设实践探索某某某某年，国务院办公厅印发关于推进分级诊疗制 度建设的指导意见，提出构建“基层首诊、双向转诊、急慢 分治、上下联动”的分级诊疗服务体系，为优化医疗资源配 置格局，实现群众看病就医“少跑路”“不跑路”“就近跑” 的目标指明了方向。医联体指的是区域医疗联合体，有助于 医疗卫生资源纵向联通和流动，优化医疗服务体系整体效能, 满足群众就近就医的需求，是落实分级诊疗制度的有效模式 某-某。本文以某某医科大学附属第一医院（以下简称“某 某附一院”）在医联体建设方面的实践为研究对象，着重探讨 大型公立医院推进医联体建设过程中存在的问题和完善途 径，为医联体建设和发展探索可
2、行路径。某某附一院医联体建设概况某某某某年，某某附一院开始探索建设医联体，以院本 部为核心，依托院本部和某所分院的管理、技术、人才优势, 通过建设医院集团、成立专科联盟、搭建远程医疗协作平台 等方式，构建高效的医疗服务体系，推动区域医疗水平同质 化。医院集团某某附一院医院集团于某某某某年某月成立，目前已发 展成“某+某+某某+某”的区域医疗格局，包含院本部、和激励机制。利益分配机制不完善削弱了成员单位的积极性, 制约了医联体建设与发展。应建立良好的分工协作关系，通 过明确收益来源、成本受益分析，进而建立、完善利益共享 机制，使医联体内部形成利益共享、风险共担的新格局。进一步破除双向转诊壁垒医联
3、体是国家实施分级诊疗的重要载体和渠道。但是， 一方面受大型医院“虹吸效应”的影响，当前基层卫生服务 机构人才队伍建设相对滞后，医疗技术和服务能力尚未充分 得到患者认可；另一方面，信息共享难，各级医疗机构的信 息系统相对独立，在患者信息管理上难以实现互联互通，阻 碍了分级诊疗的实施。应充分利用大型三级公立医院技术、 人才、设备等优势，通过技术交流、培养骨干、资源共享等 手段，充分发挥好引领带动作用。同时，完善医联体内信息 系统网络，统筹推进成员单位间机构管理、服务等信息平台 建设，实现医联体内诊疗信息互联互通，数据共享，推进预 约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等服务。某所直属分院、某某所某某
4、市内托管医院和某所市外托管医 院。集团内各托管医院的资产所有权仍归辖区政府所有，实 行独立的资产管理模式，辖区卫生行政部门享有辖区人民医 院医疗行政管理权。专科联盟自某某某某年以来，某某附一院在医联体总体框架下， 以呼吸、妇产、麻醉等优势特色学科牵头，成立了某某个专 科联盟。专科联盟以专科协作为桥梁，发挥某某附一院优势 专科龙头引领作用，联合各医疗机构相关学科力量，搭建远 程医疗教育平台，打通专科资源共享通道，建立健全沟通联 络机制，提升联盟成员对重大专科疾病的诊治能力，形成分 层补位发展模式。远程医疗协作网目前，医院已搭建起比较成熟的远程医疗协作网，成员 单位包括某某某家医疗机构。通过远程医
5、疗协作网，为基层 医疗机构提供远程会诊、远程放射、远程心电、远程教育等 某某个服务项目，实现市、区（县）、乡（社区）三级联动， 覆盖公立、民营、诊所等医疗机构，不断扩大优质医疗资源 服务半径。医联体建设实践分析以精准定位为先导，明确医联体建设目标结合上级文件精神和医院发展的战略目标，首先采集医联体的相关数据和资料，总结医联体建设工作现状，通过问 卷调查法、实地调研法、访谈法等，探究当前医联体内部环 境的优势劣势以及外部环境的机遇挑战。医联体内部各成员 单位在总结以往工作经验的基础上，科学分析自身存在的问题，提出具体的需求和发展目标。其次，分析产生问题的原 根源，并反复论证。再次，区分问题产生的
6、主要矛盾和次要 矛盾，并将其归类排序，以主要矛盾为抓手，找到解决问题 的突破口。最后，根据问题产生的原因，精准制定解决措施, 并按照“某W某H”原则（Who-责任者，Whom-服务对象，Why- 工作目标，What-行动方案，Where-工作地点，When-时间期 限，How-方法和程序）分解细化。明确医联体建设工作两大 目标：一是开通双向转诊绿色通道，推动实施分级诊疗，让 老百姓享受更优质更便捷的医疗服务，促进本市整体医疗水 平的提升。二是纵向整合医疗资源，实现资源共享，帮助基 层医院提高管理能力和技术水平，深化公立大型医院对口支 援基层医院工作，提升区域内基层医院管理和服务水平。因,组织专
7、家采用德尔菲法或头脑风暴法,找准问题，深挖以“上下联动”为着力点，提升医联体工作效率健全医联体组织架构，成立工作领导小组，研究制定中 长期发展规划，全面统筹协调推进医联体相关事宜，为医联 体建设重点合作项目提供组织保障。设立专门办事机构-对外 医疗事务联络部，根据上级文件精神和医院总体部署，制定 医联体建设工作方案；组织医联体内部工作的协作、交流、 沟通；结合基层医疗机构的需求，制定年度人员派出计划， 有效监督、及时考核派出下沉医务人员的工作情况；组织专 家对基层医院开展等级医院创建、学科建设、人才培养、科 教管理；总结上报医联体建设工作成效、问题与建议等。最 终形成牵头医院、基层医疗机构、管
8、理部门、临床医技科室 四级责任区，上下联动，打造覆盖医联体内各级医疗机构的 管理网络，提高各项制度的渗透和执行力度，切实保证各项 工作任务落地见效。通过人才、技术下沉，不断补齐基层医疗机构的短板。 一是派驻管理专家。派驻某名具有一定管理经验的高级职称 专家到托管医院担任常务副院长，任命某某某名学科专家 担任托管医院特聘专家，全面协助托管医院优化管理架构， 完善规章制度，健全绩效评价和收入分配制度，提高医院管 理水平。二是“科室共建，师带徒”，提升技术水平。派出医 疗团队以专家坐诊、查房指导、专科培训、手术操作指导、 专题讲座、学术活动等形式促进成员单位医疗技术水平的提 升。指导和支持基层医院开
9、展新技术、新项目，形成“科室 对科室，师带徒一对一”的帮扶关系，双方科室与人员形成 无缝链接。三是人才培养。设立优秀中青年人才培养专项基 金，每年从各托管医院选拔某某某某名重点中青年优秀人 才，资助其赴国内外优秀单位做访问学者或进行专业培训、研修，着重培训专科人才或专项技术人才。四是指导学科建 设。通过实施学科答辩、科研申报答辩、教学比赛等形式， 指导成员单位进行学科建设，指导帮助打造或申报重点学科 或重点专科。五是促进双向转诊。医联体内建立双向转诊“联 络员”制度，专人负责转诊患者的全程服务，进一步畅通双 向转诊绿色通道。六是“互联网+远程医疗二建立远程会诊 中心和远程教育中心，保持数据共享
10、、交换，提高会诊、诊 断、检查的效率，充分发挥优质医疗资源的辐射作用。以信息反馈为抓手，优化医联体建设策略某某附一院对外医疗事务联络部与各医联体成员单位专 门办事机构建立了常态化联系和汇报制度，实时督导、检查 和考核基层医院的相关工作，及时梳理工作中的一些矛盾和 问题，形成“问题清单”。首先，完善信息反馈机制。通过巡 查寻访、信息报送、总结述职等方式，及时收集数据信息， 跟进基层医疗机构的工作完成情况，根据计划阶段设置的不 同层次工作目标，量化考核派出人员的工作完成情况和各医 院的配合程度。其次，对所有托管医院实行年度考核与评奖, 将等级创建、学科建设、医教研等成效，以及双向转诊、履 行合作协
11、议情况等纳入考核指标。最后，根据设定目标逐一 对照工作成果，量差距、找原因，并制定针对性措施。例如, 针对外派人员工作积极性不高这一问题，通过提高下沉医务 人员的薪资待遇这一措施来解决，挂职人员在外派期间工资、津贴、奖金等各项工作福利待遇不变，并给予一定生活、交 通补贴的政策福利。以制度建设为保障，推动医联体工作再上新台阶 医联体制度的建立是一项长期且艰巨的任务。一项成熟的制度要经历建立、完善、发展、创新的过程，任何制度的 内容和形式都需要根据外部环境的变化和内部发展方向的调 整而不断更新。基于以上认识，一是在总结成功经验、汲取 失败教训的基础上，不断完善、改进医联体建设管理制度、 派驻人员管
12、理办法等，进而形成可辐射、可推广的制度规范, 指导下一阶段工作的开展；二是通过信息反馈机制，了解成 员单位的发展需求，按照“一单位一清单”原则，及时调整 合作协议，探求最优的合作模式；三是定期督导检查成员单 位制度文化建设和落实情况，不断提高医院管理的精细化、 规范化、科学化水平；四是对工作中发现的突出问题和薄弱 环节，提出有针对性的处置和整改措施，并逐一明确责任人、 整改目标、措施和时限，补齐成员单位管理、医疗、科研等 短板。成效分析某某附一院的医联体建设经过近某某年的探索实践，以 “摸家底、找差距、明方向、提措施、促发展”为核心思想, 明确与各成员单位进行高层次合作的发展方向，搭建人才、
13、技术、资源、品牌四大共享平台，逐步建立起比较完备的医联体体系，形成覆盖面广、针对性强的“三级三类”发展模 式，即“医院-医院”医院集团模式、“专科-专科”专科联盟 模式、“城市-乡村”远程协作模式，形成辐射面较广、服务 能力较强、品牌影响力较大的医疗联合体。成员单位医疗服务能力明显提升为排除新冠肺炎疫情的影响，本研究以疫情发生前的数 据为例。从表某可以看出，某某某某-某某某某年医院集团托 管医院的门急诊人次、手术台次、出院人次总体呈增长趋势, 集团整体的服务能力和水平有较大提升。医院集团成员单位 获批市级临床重点/特色专科某某某个、市级区域重点学科某 某个、指导开展新/特色技术某某某某项，获批
14、科研立项某某 某某项。专科联盟实现“共建、共享、共赢”某某附一院牵头成立某某个专科联盟，成员累计包括某 某某某个专科，覆盖某某市、四川省等某某个省（直辖市、 自治区）。目前，已举办线上、线下学术交流活动某某某余场, 培训专科联盟成员单位某某万人次；开发远程教育平台、双 向转诊绿色通道、适宜技术推广等多样化合作渠道，有效提 高了某某市乃至周边地区重大疾病的救治能力，实现专科联 盟内的业务互补和差异发展。远程医疗协作网提高医疗资源的可及性远程医疗协作网现有医疗机构某某某家，其中基层医疗机构某某某家，覆盖某某市某某个区县。远程医疗协作网有 效提升了优质医疗资源的可及性：一是服务量大。截至某某 某某年
15、某月底，累计提供各类远程医疗服务超过某某某万例 次。二是服务响应迅速。远程会诊急诊某小时内开展，平诊 某小时内完成安排；远程心电、远程影像急诊某某分钟内开展，平诊当天完成诊断；远程 病理某某小时内完成诊断。三是服务质量稳定。实现远程会 诊过程录像，全程可追溯；远程诊断均提供医生初诊、专家 复核的诊断报告；目前远程医疗服务保持“零纠纷二四是切 实服务基层。远程医学教育直播某某某场，覆盖基层近某万 人次，上传覆盖各类教育层次的视频教材某某某部供在线医 院免费某某小时点播。讨论医联体同质化有待加强由于医联体成员单位的行政隶属关系分属不同的管理部 门，行政管理权、人事调配权和经济分配权依然相对独立。
16、虽然牵头医院制定了比较完善的规章制度，但是在实践过程 中不能很好地对成员单位进行约束，导致评价、监督和反馈 等环节落实不到位，帮扶举措在基层医疗机构实施效果打折 扣。根据医院的实际情况，应逐步构建更为紧密的医联体格 局，探索建立法人治理结构，设立理事会作为决策机构，同 时设立医联体办公室作为执行和监督机构，与成员单位建立托管帮扶关系，派驻专业人员参与医院管理，逐步实现医疗 质量同质化。同时，明确成员单位在医联体建设中的帮扶类 型、功能定位，例如将托管医院分为对口支援帮扶型、基层 服务能力提升型、帮扶创建三甲型、三甲创建后帮扶合作型 等。完善医保联动协同机制医联体建设的成效与医保政策的配套措施密
17、不可分，但 是由于医联体内各医疗机构医保的起付标准、封顶线、报销 比例都存在差异，患者就诊的首选多是大医院，基层医疗机 构的资源被闲置，没有得到充分利用。此外，在医联体内部 双向转诊的实践中，存在“上转容易下转难”现象，除患者 对基层医疗机构的诊疗技术不信任以外，还受医保政策的宣 传引导不到位、医保相关配套措施不协调、医保支付方式不 完善等因素影响。应积极探索并完善医保支付模式，在医联 体内部树立医保“一盘棋”指导思想，由牵头医院统筹管理 医保基金，制定医保基金内部流动的标准和规范，统一调配、 科学配置各成员单位的资源，并无障碍共享，逐步实现各成 员单位的利益趋同。探索建立科学合理的利益分配机制医联体建设的关键是如何建立激励约束和利益分配机 制。尽管政府部门提出要实现医联体内的资源共享和统筹利 用，但是在操作过程中，并没有建立起合理的利益分配机制