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1、附件3湖南省2023年国家专项计划招生报名资格审核表市（州）：县（市、区）：考生号：考生姓名身份证号码毕业中学联系电话户口 地湖南省市（州）县（市、区）镇（乡、街道）村（居委会）父亲或母亲或法定监护人信息（只填具备当地户籍的父亲或母亲其中一人信息即可，父母健在的不能填报其他法定监护 人）与考生关系姓名身份证号码户口 地湖南省市（州）县（市、区）镇（乡、街道）村（居委会）考生 诚信 承诺1 .我已阅知国家专项计划报考条件和相关要求。已知晓对专项计划招生中出现 的违法违规行为的处理规定：对伪造、变造、篡改、假冒户籍学籍等虚假个人信息 和提供虚假申请材料的考生，均认定为在国家教育考试中作弊，取消专项
2、计划报名 和录取资格，同时取消其当年高考报名、考试和录取资格，并视情节轻重给予暂停 参加各类国家教育考试1-3年的处理。2 .本人承诺：我们对以上填报内容及提供审核资料的真实性、有效性负责，如 有弄虚作假和信息缺失，本人愿承担一切后果。考生（签名）：父母或法定监护人（签名）：年 月 日籍在公局派所见 户所地安或出意请据实在符合的“”内填W”，在不符合的“”内填“X” ： 1.经审核，考生所填报的本人户口所在地属实。 2.经审核，考生所填报的父亲或母亲或其他法定监护人身份信息及户口所 在地属实。 3.经审核，考生现在户籍近3年间未发生过跨县（市、区）迁移（核算到 2023年9月1日止）。经办人（
3、签名）：负责人（签名）：（单位公章）年 月 日高中 学籍 所在 中学 意见经审核，考生具有我校高中阶段连续三年学籍，并在我校实际就读。经办人（签名）：负责人（签名）：（单位公章）年 月 日县级 教育 行政 部门 意见经审核，考生具有本县（市、区）高中阶段连续三年学籍。经办人（签名）：负责人（签名）：（单位公章）年 月 日市州 招考 部门 意见经审核，该考生符合国家专项计划报考条件。经办人（签名）：负责人（签名）：（单位公章）年 月 日说明：1 .考生在提交相关部门审核时需提供考生本人及父亲或母亲或其他法定监护人的身 份证和户口本的原件及复印件。2 .考生国家专项计划资格由户籍所在地市（州）招生考试部门进行认定。3 .本表一式两份，一份存入考生档案，一份留存市（州）招考部门。