外科学各种疾病详细解析.pdf

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1、胆道疾病第 一 节 胆 石 病胆石按其化学组成成分的不同分为三类：胆固醇结石：X 线检查多不显影。80%胆固醇结石位于胆囊内。胆色素结石：X 线检查部分显影。(3)混合性结石：X 线检查常可显影。混合性结石约6 0%发生在胆囊内，4 0%在胆管内。一、胆囊结石胆囊结石结石成分和成因成分：胆固醇成因：肝脏分泌成石性胆汁；胆囊中胆汁瘀积；胆汁中粘蛋白增加；胆 汁 Zeta电位降低临 床 表 现 约 20%4 0%的胆囊结石病人可终生无症状，称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。有症状型胆囊结石的主要临床表现为：胆绞痛是其典型表现：当饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变时

2、发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐.(2)*Mirizzi综合征：反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称 Mirizzi综合征。胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为 白胆汁。治疗胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。对于有症状和(或)并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊。行胆囊切除时，如有下列情况应同时行胆总管探查术：术前己证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疽的临床表现或病史；反

3、复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直 径 1cm 以上，管壁明显增厚；胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现；或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。二、肝外胆管结石临床表现 典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛，寒战高热和黄疸。影像学检查：B 超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。治疗肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。1.胆总管切开取石加T 管引流术 在术后2 周拔除T 管。三、肝内胆管结石临床表现可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。肝内胆管结石一般不会发

4、生黄疸。多见于肝左外叶和右后叶。第四节胆道感染一、急性胆囊炎病因 胆囊管梗阻。细菌感染，致病菌主要为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见。临床表现：女性多见，男女发病率随着年龄变化，5 0 岁前男女之比为I：3,50岁后为1：1.5。急性发作的典型发病过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。体格检查：Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。影像学检查：B 超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有 双边 征。治疗急性结石性胆囊炎的最终治疗是胆囊切除术治疗。二、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSQ1.病因胆道内存在细菌：0 d

5、d i括约肌功能失常，肠道细菌进入胆道。大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌。(2)胆道内存在梗阻：结石、肿瘤、0ddi括约肌痉挛2.病理胆管壁充血、水肿、增厚、粘膜溃疡脓性胆汁、压力升高a.1.96 kPa,细菌毒素入腹腔淋巴管b.3.92kPa,细菌毒素入肝窦附：肝急性化脓性感染、细菌性肝脓肿、菌血症、毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭2、临床表现：本病除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即 Reynolds五联征。（1）上腹部胀痛或绞痛（2）寒战、高热，394 0度（3）黄疸（4）神志淡漠、嗜睡、昏迷（5）休

6、克（6）剑突下压痛、肌紧张、肝区叩痛、肿大胆囊（7）白细胞及中性粒细胞明显升高（8）B 超3、治疗：原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。通常采用的是胆总管切开减压、T 管引流。（1）非手术治疗：a.支持疗法；b.抗生素；c.抗休克治疗（2）手术治疗结石所致：取出肝外及左右肝管内结石、放置T 管。恶性梗阻：于梗阻上方置T 管。第五节胆道蛔虫病病因和病理 蛔虫寄生于人体中下段小肠内，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有0ddi括约肌功能失调有钻孔习性的蛔虫即可钻入胆道。临床表现 突发性剑突下阵发性钻顶

7、样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。疼痛发作时病人辗转不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或呕吐蛔虫。疼痛可突然缓解，间歇期宛如常人。因蛔虫所致胆管梗阻多不完全，故黄疸少见或较轻。治疗 本病以非手术治疗为主。第六节胆道肿瘤一、胆囊息肉1、分类：肿瘤性息肉；非肿瘤性息肉。2、良恶性的鉴别：以下情况视为恶性病变的危险因素：直径超过1cm；年龄超过50岁；单发病变；息肉逐渐增大；合并胆囊结石等。二、胆囊癌1、好发于50-70岁。女性明显多于男性。病因胆囊结石长期刺激胆囊粘膜恶变成癌 胆囊腺瘤恶变成癌。(2)病理好发于体部与底部，80%是腺癌，其次为鳞癌，淋巴道转移为主要途径，其次为肝浸润，血行转移少

8、。2.临床表现和诊断无特殊临床表现。通常为右上腹疼痛不适(2)近期内食欲明显下降。晚期病人出现黄疸、腹水。(4)B超：胆囊壁不规则增厚、囊腔内有实质光团、胆囊周围可见肿大淋巴结(5)CT：胆囊内软组织团块影、胆囊壁钙化20%为胆囊癌、淋巴结及肝转移情况。3.治疗手术是胆囊癌唯一治疗方法。胆囊癌预后差，5 年生存率为1%,故胆囊结石病人需及早行胆囊切除。三、胆管癌1、部位：根据肿瘤生长的部位，胆管癌分为上段、中段、下段胆管癌，上段胆管癌又称肝门部胆管癌，占50%75%；中段胆管癌位于胆囊管开口至十二指肠上缘，占 10%25%；下段胆管癌位于十二指肠上缘至十二指肠乳头，占 10%20%。2、临床表

9、现和诊断 黄疸：90%-98%病人出现，逐渐加深，大便灰白。胆囊肿大：病变在中、下段的可触及肿大的胆囊，Murphy征可能阴性，而上段胆管癌胆囊不可触及。肝大 影像学检查：首 选 B 超检查。ERCP仅对下段胆管癌诊断有帮助。CT、MRI能显示胆道梗阻的部位、病变性质等。3、治疗：胆管癌化学治疗和放射治疗效果不肯定，主要采取手术治疗。骨与关节感染第一节化脓性骨髓炎感染途径有3 点：身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环散播至骨骼，称血源性骨髓炎；开放性骨折发生了感染，或骨折手术后出现了感染，称创伤后骨髓炎；邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，称外来性骨髓炎。（一）急性血源性骨髓炎1、病因：溶血性

10、金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌。本病的致病菌系经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，一般位于皮肤或粘膜处，如拜、痈、扁桃体炎和中耳炎。2、临床表现：儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与骼骨，脊柱与其他四肢骨骼都可以发病，肋骨和颅骨少见。发病前往往有外伤病史，但找到原发感染灶，或在病史中询问出原发感染灶者却不多见。起病急骤。有寒战，继而高热至39以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁，不宁，呕吐与惊厥。重者有昏迷与感染性休克。早期只有患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说

11、明该处已形成骨膜下脓肿。可以发生病理性骨折。3、临床检查局部脓肿分层穿刺选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干箭端刺入，边抽吸边深入。X线检查：起病后2 周内的X线检查往往无异常发现，用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1 个月左右。（二）慢性血源性骨髓炎1、临床表现皮肤可以出现经久不愈的溃疡。或有窦道口，长期不愈合，窦道口肉芽组织突起，流出臭味脓液。窦道口可排出死骨。长期多次发作使骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素沉着，因肌挛缩出现邻近关节畸形，窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会癌变。在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。2、诊断：根据病史和临床表

12、现，诊断不难。特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易。摄x线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位。3、治疗：以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。手术指征有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。手术禁忌证1.慢性骨髓炎急性发作时。2.大块死骨形成而包壳尚未充分生成者。3.开放性骨折感染而骨折尚未愈合者。手术方法手术前需取窦道溢液作细菌培养和药物敏感试验，最好在术前2日即开始应用抗生素，使手术部位组织有足够的抗生素浓度。骨与关节结核骨与关节结核是一种继发性病变,约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结核。骨与关节结核包括骨结核、滑膜结核和全关

13、节结核。一、脊柱结核的临床表现、影像检查及治疗原则脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高，其中椎体结核占绝大多数。在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎其次，胸腰段占第三位，颈椎和舐骨椎发病最少.1.临床表现发病缓慢，常有低热、脉快、食欲不振、消瘦盗汗、乏力等全身反应。(2)疼痛：一般是最先出现的症状，可以局限于背部或沿脊神经放射，劳累后加重，休息后减轻，夜间痛不明显。有些胸腰段病变的患者可主诉腰能段疼痛，若不仔细检查容易漏诊.(3)病变部位有压痛及叩痛。活动受限和畸形：可有拾物试验阳性；腰肌痉挛、僵直、生理前凸消失。畸形以脊柱后凸最常见，系体重压迫病椎造成病理性楔状压缩骨折所致。寒性脓肿：是

14、少数患者就医的最早体征，有时可将寒性脓肿误诊为肿瘤。2.影像学检查X 线特征：关节间隙狭窄，椎间隙变窄，并且X 线片可显示椎旁脓肿。3.治疗 非手术疗法：既是无手术指征的病人的主要治疗手段，也是需手术治疗病人必不可少术前准备和术后治疗的方法。非手术疗法包括全身支持疗法，应有抗结核药物和局部制动。病人需要长期卧硬板床休息、，或用石膏背心或支具固定3 个月以上，可在医师指导下定时起床活动。(2)手术疗法：对有手术指征的病人，尽可能彻底清除病变组织，包括脓肿死骨及坏死的椎间盘，清除对脊催的压迫因素。但术前必需使用抗结核治疗3 周以上，术后还需继续抗结核治疗6 个月以上及全身支持疗法。手术类型有3 种

15、：切开排脓；病灶清除术；矫形手术。二、酸关节结核璇关节结核占全身骨与关节结核发病率的第三位。儿童多见，单侧性的居多。1.临床表现起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、纳差、消瘦及贫血等全身症状。早期症状为疼痛，在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛，易误诊。随着疼痛加剧，出现跛行。后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，其破溃后成为慢性窦道。股骨头坏死时通常会形成病理性后脱位。愈合后最常形成的畸形为髅关节屈曲内收内旋畸形或髓关节强直及下肢不等长。3.下列检查有助于诊断：4 字试验。(2)儆关节过伸试验。(3)托马斯征(Thomas)阳性。3.治疗原则：全身治疗与局部治疗同样重要。非手术治疗抗结核药物治

16、疗一般维持2 年。有屈曲畸形者可作皮牵引，畸形矫正后以 人 字石膏固定3 个月。单纯性滑膜结核可行抗结核药物的关节腔内注射。(2)手术治疗 牌关节滑膜切除术：可减少炎性反应，保全股骨头。病灶清除术：可清除骨性病灶、寒性脓肿及慢性窦道。髅关节融合术：可控制混合感染或病变静止后的微动疼痛。人 工全酸关节置换术：应在抗结核药物严格控制下进行。转子下矫形截骨术：适合于明显髅关节屈曲、内收或外展畸形的患者。骨折概论第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位 定 义 骨折：即骨的完整性和连续性中断。成因直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。（2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆

17、或旋转作用使远处发生骨折。积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接伤力可集中在骨骼的某一点上发生骨折,骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下啰 处。分类（一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类1.闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。2.开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折。（二）根据骨折的程度和形态分类不完全骨折：骨的完整性或连续性部分中断，按其形态分为：裂缝骨折：多见于肩胛骨、颅骨。青枝骨折：见于儿童。完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折

18、、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨甑分离。（三）根据骨折端稳定程度分类 稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。骨折端的移位（是决定治疗方案的关键）：大多数骨折均有移位，造成不同因素的影响因素为：暴力的大小、作用、方向及性质；肢体远侧端的重量；肌牵拉力；搬运与治疗不当。骨折移位方向主要有：成角移位；侧方移位；短缩移位；分离移位；旋转移位。临床上几种移位常合并存在。第二节 骨折的临床表现及X线检查一、临床表现（一）全身表现1.休克：特别是骨盆

19、骨折、股骨骨折和多发性骨折。2.发热：一般骨折后体温正常。出血量较大的骨折，体温略有升高，但通常不超过38。开放性骨折如有体温升高时，应考虑有感染的可能。（二）局部表现1.骨折的一般表现：为局部疼痛、肿胀和功能障碍。2.骨折的特有体征畸形：骨折段移位所致。反常活动：无关节的部位出现活动。（3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。二、骨折的x线 检 查X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。第三节骨折的并发症（一）早期并发症1.休克2.脂肪栓塞综合征3.重要内脏器官损伤肝、脾破裂(2)肺损伤(3)膀胱和尿道损伤直肠损伤4.血 管、神经损伤。5.骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的

20、骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。(二)晚期并发症1.坠积性肺炎2.褥疮3.下肢深静脉血栓形成4 .感染5.损伤性骨化又称骨化性肌炎。在关节附近软组织内广泛骨化。6 .创伤性关节炎关节内骨折。7.关节僵硬这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。8.急性骨萎缩。9.缺血性骨坏死10.缺血性肌挛缩第四节骨折愈合过程三个阶段：1.血肿炎症机化期：这一过程约在骨折后2 周完成。2.原始骨痂形成期：一般约需4-8周。3.骨板形成塑型期：这一过程约需8 12周。骨折临床愈合标准 局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；拆除外固定后，如为上肢能向

21、前平举1k重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。第五节 影响骨折愈合的因素（一）全身因素1.年龄：新生儿骨折2周可达坚固愈合，成人3月；2.健康状况（二）局部因素1.骨折的类型和数量：螺旋、斜性骨折，断面接触面大，恢复快。2.骨折部位的血液供应：这是影响骨折愈合的重要因素。两骨折段血液供应均良好，多见干箭端骨折；一骨折段血液供应较差，如胫骨干中、下 如 骨折；两骨折段血液供应均差，如胫骨中上段、中下段；骨折段完全丧失血液供应。3.软组织损伤程度4 .软组织嵌入5.感染（三）治疗方法的影响反复多次手法复位；切开复位时软组织和骨膜剥离过多

22、；开放性骨折清创时摘除碎骨块；持续性骨牵引，牵引力度大导致骨折端分离；骨折固定不牢固；过早和不当的功能锻炼。第六节骨折的急救1.抢救休克2.包扎伤口：若骨折端已戳出伤口，并已污染，又未压迫重要血管、神经者，不应将其复位，以免将污物带到伤口深处。3.妥善固定4 .迅速转运第七节骨折的治疗原则骨折的治疗有三大原则：复位、固定、康复治疗。一、常用复位和固定方法（1）复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。问答：切开复位的指征：骨折断端间有肌、骨膜或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者；手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者；骨折并发主

23、要的血管损伤，在处理血管时，宜同时作切开复位内固定术；多处骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当的部位施行切开复位内固定术。（2）固定方法：外固定和内固定。外固定：主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定后，需加用外固定者。常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、持续牵引和外固定器、外展架。内固定：主要用于切开复位后，采用金属内固定物将骨折段于解剖复位的位置予以固定。包括接骨板、螺丝钉、髓内针、加压钢板、自体或异体植骨片等。有些骨折，如股骨颈骨折,可于手法复位后，在X线监视下，从股骨大转子下方，向股骨颈穿入三刃针或钢针作内固定。二、复位标准1.解剖复位：骨折段通过复位

24、，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。2.功能复位：经复位后，两骨折段虽未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。标准是：骨 折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨髓损伤，下肢缩短在2cm 以内，在生长发育过程中可自行矫正。成角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致,日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。长骨干横形骨折，骨折端对位至少达小 左右，干髓端骨折至少应对位的左右。第八节开放性骨折的处理1、开放性骨折的分类：第一度：皮肤由骨折端自内向

25、外刺破，软组织损伤轻。第二度：皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。第三度：广泛的皮肤皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。2、清创的时间：原则上，清创越早，感染机会越少，一般认为在伤后68 小时内清创，创口绝大多数能一期愈合，应尽可能争取在此段时间内进行。少数病例在伤后1224 小时，甚至个别病例超过24 小时还可进行清创。n.骨折延迟愈合：骨折经治疗后，已超过同类骨折正常愈合所需的最长期限，骨折端仍未连接愈合的疾病。n.骨折不愈合：骨折端在某些条件影响下，骨折愈合功能停止，骨折端已形成假关节，主要表现为肢体活动时骨折部有明显的异常活动，而疼痛不明显的疾病。n.骨折畸形愈合：骨折

26、的远近端之间发生重叠、旋转、成角连接而引起肢体功能障碍的异常愈合。良性前列腺增生一、病因和病理1.病因：目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺一不可。受性激素的调控，前列腺间质细胞和腺上皮细胞相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄增长体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，可能是前列腺增生的重要病因。2.病理正常前列腺解剖：移行带（占5%）：围绕尿道精阜的腺体。中央带（占25%）：似楔形并包绕射精管。外周带（占70%）：组成了前列腺的背侧及外侧部分，是前列腺癌最常发生的部位。前列腺增生主要发生于前列腺尿道周围移行带（占5%）,增生组织呈多发结节，并逐渐增大。

27、引起相应病理改变和临床表现。前列腺外科包膜：前列腺增生开始于围绕尿道精阜部位的腺体，腺体增生后，将周围真正的前列腺挤压成一包膜，称为前列腺外科包膜。二、诊断（一）临床表现：多在5 0 岁后出现症状。1、尿频夜间尿频：主要是增生的前列腺充血；尿意早来，尿流迟到；尿线变细，射程变短；2、排尿困难：由于后尿道延长并突向膀胱，尿道内口抬高，排尿时间延长，尿液分叉，甚至尿液呈滴，排尿不完全，产生残余尿3、尿潴留：梗阻继续，逼尿肌和尿道阻力之间的不平衡扩大，逼尿肌收缩无力，残余尿增多，最后出现尿潴留、充溢性尿失禁。膀胱输尿管的阀门作用损害造成双肾积水，慢性尿毒症。4、其他症状血尿：增生前列腺粘膜血管充血或

28、静脉怒张破溃出血 长期为克服排尿困难而增大腹压，造成腹疝。（二）检查:病史：老年患者、排尿异常、夜尿增多直肠指检：了解前列腺大小、形态、硬度、中央沟变化，是简单又准确的办法。膀胱镜检查：特别对中叶增生有帮助 残余尿测定：导尿；B超；静脉尿路造影尿流动力学测定：最大尿流率、平均尿流率降低，排尿时间延长，尿道阻力增大，可与神经源性膀胱鉴别诊断。B超：了解前列腺大小、形态、实质回声等（三）鉴别诊断 膀胱颈挛缩：由慢性炎症引起，年龄较轻，前列腺不大前列腺癌：前列腺不对称长大，呈结节状、坚硬，前列腺穿刺活检可鉴别膀胱癌：肿瘤位于膀胱颈部可用膀胱镜鉴别神经源性膀胱：尿流动力学可鉴别尿道狭窄：外伤史、感染史

29、三、治疗药物治疗：梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗。植物类药物：舍尼通、通尿灵、前列康a-受体阻制剂：竹林胺、高特灵、哈乐等5a-还原酶抑制剂：保列治 药物注射治疗颅脑损伤头皮损伤()头皮血肿(二)头皮裂伤(三)头皮撕脱伤二.颅骨损伤(-)线性骨折颅前窝骨折二.颅中窝骨折表现：累及蝶骨玲鼻出血，CS F鼻漏累及颗骨岩部，脑膜、鼓膜破裂好CS F耳 漏 otorrhea若鼓膜完整好CS F经咽鼓管流入鼻咽部可损伤第皿、第VID颅 N好听力下降、丧失，周围性面瘫累及蝶骨、颗骨内侧面个损伤垂体，第 2 6 颅 N累及海绵窦段颈动脉玲颈动脉海绵窦疹玲颅内杂音、搏动性突眼累及颈内动脉或分支好致命性

30、鼻出血或耳出血三.颅后窝骨折四.治疗(-)凹陷性骨折三.脑损伤(-)闭合性脑损伤机制（二）原发性脑损伤与继发性脑损伤原发性脑损伤：外力作用于头部时立即发生的损伤，且不再继续加重。脑挫伤；脑挫裂伤；原发性脑干损伤继发性脑损伤：在受伤一定时间后出现的脑损害，可进行性加重。脑水肿；颅内血肿-脑震荡弥散性轴突损伤三.脑挫裂伤四.原发性脑干损伤：与继发性脑干损伤的区别：由于脑疝或血肿挤压所致。表现：由于脑干网状上行激动系统障碍，伤后立即昏迷，不 伴 有 IC P 增高，昏迷程度深，持续时间长，可导致长期昏迷或植物状态。眼：瞳孔可不等大、极度缩小、大小多变，对光反射不稳定。眼球位置不正或同向凝视。神经系统

31、：肌张力增高，去脑干强直；病理征阳性；锥体束征，瘫痪。生命体征：紊乱；易出现R 衰竭。五.下丘脑损伤：常合并于弥漫性脑损伤。表现：受伤早期出现意识障碍、睡眠障碍，高热/体温不升，尿崩，水、电紊乱，急性应激性溃疡，ARD S 等。（三）颅内血肿（曾经）硬脑膜外血肿临床表现:外伤史意识障碍的三种表现：原发性脑损伤较轻，血肿形成较慢时：伤后发生短暂昏迷玲中间清醒期玲再昏迷（脑疝）原发性脑损伤较重，血肿形成较快时：无中间清醒期，可有意识好转期，或呈进行性意识障碍加重无原发性脑损伤：清醒3 意识障碍（脑疝）ICP增高：头痛、呕吐、烦躁、嗜睡、朦胧、尿失禁等瞳孔改变：小脑幕切迹疝、原发性动眼N 损伤、视

32、N 损伤锥体束征生命体征：ICP增高、小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝辅助检查：CT一一血肿定位、定量、中线结构移位、脑损伤、脑水肿等硬脑膜下血肿三.脑内血肿四.脑室内出血和血肿五.迟发型外伤性颅内血肿定义：伤后首次CT检查颅内未发现血肿，再次CT检查发现血肿。原因：伤后血管未完全破裂，短时间内血管痉挛。表现：伤后病情稳定一段时间后，出现病情加重。常发生于伤后24h内，尤其是6h内。颅内压增高和脑疝概述（一）颅内压生理1.颅腔内容物：脑组织、脑脊液、血液。容积：14 001500mL2.压力：成人70200mmH 2。，儿童50100mmH 2。；颅内压升高，持续 200.（二）颅内压代偿及调节1.波

33、动：血压收缩期升高；呼吸的呼气升高。极限5%。2.调节：主要通过脑脊液量的增减调节；小部分靠静脉血挤出调节。（三）增高原因1.颅腔内容物的体积增大：脑水肿，脑积水，脑血流量增加。2.颅内占位性病变：颅内血肿，脑肿瘤，脑脓肿。3.先天性畸形颅腔容积变小：狭颅征，颅底凹陷症。（四）病理生理影响因素1.年龄：小儿因颅缝未完全闭合，可以裂开增加容积，故病情进展缓慢。老年人因脑萎缩颅内空间相对增加。2.病变扩张速度：体积压力曲线表明颅内压力在一定范围内可代偿，但己突破临界值细小变化将严重改变颅内压（体积压力反应VPR）。3.病变部位：颅脑中线及颅后窝占位易发生梗阻性脑积水，症状早严重；颅内大静脉窦附近占

34、位，压迫静脉窦，早期出现症状。4 .伴发脑水肿程度：脑组织炎症反应有明显脑水肿。5.全身系统疾病：尿毒症、肝昏迷、毒血症、高热、肺部感染、电解质紊乱。二.增高的后果1.脑血流量降低，脑缺血甚至脑死亡：正常1200ml/mino CBF与脑灌注压CPP和脑血管阻力CVR相关。颅内压升高使CPP降低，当 CPP“OmmH g是，脑血管自主调节功能丧失。颅内压接近MAP时颅内血流停止，造成严重脑缺血。2.脑移位和脑疝3.脑水肿：细胞中毒性脑水肿：水肿在脑细胞膜内，见于脑缺血、缺氧初期 血管源性脑水肿：液体在细胞外，见于脑损伤、脑肿瘤等初期.4 .库欣反应：颅内压接近动脉舒张压时，血压升高，脉搏减慢，

35、呼吸紊乱，体温升高。多见于急性颅内高压。5.胃肠道功能紊乱及消化道出血：下丘脑植物神经中枢缺血。6 .神经源性肺水肿：肾上腺素能神经兴奋，血管反应性增加，左心室负荷增加，肺毛细血管压力增加，体液外渗。颅内压升高(-)类型一.病因1.弥漫性颅内要增高：无脑组织移位。见于弥漫性脑膜炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水。2.局灶性颅内压增高：易造成脑组织移位，耐受力差，压力解除后恢复且不完全。.发展1.急性颅内高压：见于颅内血肿，高血压性脑出血，生命体征变化剧烈。2.亚急性颅内高压：见于发展较快的颅内恶性肿瘤，转移瘤，颅内炎症。3.慢性颅内高压：见于缓慢生长的良性肿瘤，慢性硬脑膜下血肿。(-)疾病1.颅脑

36、损伤：颅内血肿，脑挫裂伤伴脑水肿，外伤性蛛网膜下腔出血，蛛网膜炎，静脉窦血栓。2.颅内肿瘤：占80%。第四脑室、中脑导水管阻塞，引起梗阻性脑积水。3.颅内感染：脑脓肿、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎。4 .脑血管性疾病：颈内动脉血栓引起脑水肿；软化灶内出血急剧颅内高压。5.脑寄生虫：可引起梗阻性脑积水，弥散性脑水肿个，粘连性蛛网膜炎。6 .颅脑先天性疾病：先天性脑积水，颅底凹陷，狭颅征。7.良性颅内压增高：脑蛛网膜炎；颅内静脉窦血栓；代谢性疾病。8.脑缺氧：昏迷、休克、麻醉喉痉挛、癫痫持续状态。（三）临床表现1.头痛：早、晚较重，多位于额部、颗部，可放射至眼眶。2.呕吐：呈喷射状。3.视神经乳头水

37、肿：长期水肿造成视神经萎缩。以上三点为颅内压增高三主征。4 .意识障碍和生命体征变化：库欣反应。（四）诊断：CT、MRI、D SA、颅骨X 线。（五）治疗1.观察生命体征。呕吐者禁食。便秘者泻药。保持呼吸道通畅。2.病因治疗：占位性肿瘤的切除，脑脊液分流，控制炎症。3.降低颅内压：若意识清楚，轻度增高者口服用药，意识障碍者选用iv、肌注。使用利尿剂、脑血管扩张剂（乙酰喋胺），甘露醇；可 iv浓红100200ml,20%人血清白蛋白204 0ml。4 .激素：减轻脑水肿。5.冬眠低温疗法：降低脑耗氧量，防治脑水肿的发展。6 .脑脊液体外引流7.巴比妥、硫喷妥钠：降低脑代谢，增加对缺氧耐受力。8.

38、辅助过度通气：每 CO2下降ImmH g可使脑血流较少2%。9.抗生素：控制预防颅内感染。10.症状治疗：镇痛，禁用吗啡、哌替咤，有呼吸抑制作用；抽搐者抗癫痫三.脑疝（一）概念：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔压力大于邻近分腔压力，脑组织从高压力去向低压力区移位，导致脑组织、血管、神经重要结构受压和移位，可被计入硬脑膜间隙或孔道，引起一系列严重的临床症状和体征。（-）病因及分类病因：颅内血肿：硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿；颅内脓肿颅内肿瘤，尤其是颅后窝、中线、大脑半球；颅内寄生虫。分类：小脑幕切迹疝/颗叶疝。枕骨大孔疝/小脑扁桃体疝。大脑镰下疝/扣带回疝。（三）临床表现1.小脑幕切迹疝/

39、颗叶疝：颅内高压症：剧烈头痛，与进食无关的喷射状呕吐，伴烦躁不安，急性者视乳头水肿可有可无。瞳孔改变：患侧缩小，对光反射迟钝，逐渐患侧散大，直接与间接对光反射均消失。双侧散大时处于濒死状态。运动障碍：对侧偏瘫。进展时呈脑强直性发作。意识改变：昏迷。生命体征紊乱：脑干受压心率不规则、呼吸不规则、血压忽高忽低、大汗淋漓、高温。2.枕骨大孔疝：脑脊液迅速淤积，出现剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位，生命体征紊乱出现早且严重，延髓受损引起呼吸衰竭。（四）处理1.按颅内高压快速处理。2.确诊病因后去除病因，无法去除时姑息性手术：侧脑室体外引流术：钻颅放水，适于严重脑积水者。脑脊液分流术：侧脑室-腹腔

40、分流术。减压术：小脑幕切迹疝采用颛肌下减压；枕骨打孔疝采用枕肌下减压；重度脑损伤严重脑水肿时采用去骨瓣减压术。泌尿、男生殖系统肿瘤第 一 节 肾 肿 瘤（-）肾癌：肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85%左右。（二）病理肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织外，向内侵及肾盂肾盏引起血尿，还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓，经血液和淋巴转移至肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。（三）临床表现典型三大症状：血尿、疼痛、肿块三大症状，出现上述症状如何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。1、血尿：标明肿瘤已侵入肾盏、肾盂2、疼痛

41、：多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、临近脏器所致。3、肿块：肿瘤较大时可在腹部或腰部被触及。肾外表现：发热、高血压、血沉快、高血钙、红细胞增多症、肝功能异常、同侧阴囊内精索静脉曲张其他晚期并发症状：消瘦；贫血；体重下降（四）诊断1.B 超：是最简便无创伤的检查方法，在常规体检中。2.CT：对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。五、治疗 根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。二、肾母细胞瘤1、肾母细胞瘤：是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤。是从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤。2、临床表现：腹部肿块是最常见也是最主要

42、的症状。3、诊断：小儿发现上腹部肿块，应想到肾母细胞瘤的可能，B 超、X 线检查、CT、MRI对诊断有决定意义。4、治疗：肾母细胞瘤时应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性肿瘤。三、肾盂肿瘤肾盂肿瘤约占尿路上皮肿瘤S%,其中90%以上为移行上皮肿瘤。1、临床表现 发病年龄大多数为4 070岁。男：女约2：I。早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，偶可出现条形样血块，少数为显微镜下血尿。2、诊断膀胱镜检查有时可见输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤。3、治疗肾切除及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。第二节膀胱肿瘤膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其 中 90%以

43、上为移行上皮肿瘤。一、病因 引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。1、外在苯类物质致2、吸烟3、膀胱慢性炎症和异物慢性刺激4.长期大量服用镇痛药非那西丁，内源性色氨酸的代谢异常等。二、病理常与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大。淋巴转移是最主要的转移途径。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。病理分期:Tis：原位癌，肿瘤仅局限于膀胱粘膜内，未突破基底膜Ta：无浸润的乳头状癌T1：局限于粘膜固有层T2：浸 润 肌 层 T2a浅 肌 层 T2b深肌层T3：浸润膀胱周围脂肪组织T4：浸润前列腺及子宫等邻近组

44、织三、肿瘤的扩散1、肿瘤扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。2、淋巴转移时最主要的转移途径（盆腔淋巴结）3、血行转移多在晚期，主要转移肝、肺、骨等。四、临床表现*血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿。尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现。膀胱颈部和三角区的肿瘤可梗阻膀胱出口，导致排尿困难。浸润癌晚期，出现下腹部的肿块。五、诊断 凡 4 0 岁以上出现无痛性血尿的患者均应首先考虑膀胱肿瘤的可能性1、尿脱落细胞学检查：可作为血尿的初步筛选。2、影像学检查：B 超（可发现0.5cm 以上的肿瘤）IVU 了解上尿路情况（肾盂、输尿管有无肿瘤）CT和 M RI多

45、用于浸润性癌，可发现浸润膀胱壁深度及淋巴结转移3、膀胱镜检查（金标准）：直接窥查膀胱肿瘤大小、数目、形态、部位、蒂及浸润情况;明确肿瘤，取活检，可疑者行地图式活检。4、膀胱双合诊六、治疗以手术治疗为主。第三节前列腺癌1、病因：前列腺癌的病因尚不清楚，可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。2、病理：前列腺癌98%为腺癌，前列腺的外周带是癌最常发生的部位。转移：血行、淋巴、直接侵犯。以血行转移至脊柱和骨盆最为常见。ABCD 分期A 期：前列腺增生手术时偶然发现的小病灶B 期：局限于前列腺包膜内C 期：穿破包膜并侵犯邻近器官(膀胱颈)D 期：有骨盆局部淋巴结转移或远处转移灶3、临床表现：前列腺

46、癌多数无明显临床症状，常在直肠指检时偶然被发现。肿瘤较大时可以出现与良性前列腺增生相似的膀胱颈梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽，甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。前列腺癌转移病灶可以引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。4、诊断：直肠指检、经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗原(PSA)测定是临床诊断前列腺癌的三个基本方法。前列腺癌的确诊依靠经直肠针吸细胞学。泌尿生殖系统感染第一节概论1、按部位：上尿路感染一一肾盂肾炎、输尿管炎下尿路感染一一膀胱炎、尿道炎2,致病菌：最常见的致病菌为大肠杆菌，其次为副大肠杆菌，变形杆菌等。3、诱发感染的因素梗阻因素；机体抗病能力减弱；医源性因素

47、；解剖因素：女性尿道短，容易导致上行性感染。4、泌尿系感染途径：最常见为上行感染和血行感染上行感染血行感染淋巴感染直接感染女性尿路感染多发的原因：尿道短、尿道口暴露、缺乏前列腺分泌物治疗原则明确感染的性质 鉴别上尿路还是下尿路感染明确是上行性感染还是血行感染明确泌尿系有无梗阻因素 测定尿PH 值抗菌药物的正确使用。第二节上尿路感染1、急性肾盂肾炎：是肾盂和肾实质的急性细菌性感染。2、致病菌：主要为大肠杆菌和其他肠杆菌及革兰氏阳性细菌。3、急性肾盂肾炎病理特点：肾脏肿大，粘膜充血，表浅溃疡，控制不好则形成脓肿或肾周脓肿。4、临床表现全身症状：发热，体温上升到39 C以上 腰痛：有明显的肾区压痛膀

48、胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛第三节下尿路感染常见的致病菌为大肠杆菌。多见于女性。尿路症状：尿频、尿急、尿痛，严重者排尿末刀绞样疼痛、里急后重或急迫性尿失禁、血尿一般无全身症状。第四节男性生殖系统感染前列腺炎分为：急性细菌性前列腺炎慢性前列腺炎：慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎、前列腺痛前列腺痛：临床上具有慢性前列腺炎的症状，尤其是盆腔、会阴部疼痛明显，而前列腺液检查正常，培养物细菌生长。泌尿系统损伤泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。第 一 节 肾 损 伤一、病理临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下病理

49、类型：1.肾挫伤 损伤仅局限于部分肾实质，肾包膜及肾盂粘膜完整。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。2.肾部分裂伤通常不需手术治疗即可自行愈合。3.肾全层裂伤 肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，这类肾损伤症状明显,后果严重，均需手术治疗。4 .肾蒂损伤肾蒂血管损伤比较少见，可引起大出血、休克。应迅速确诊并施行手术。二、临床表现：休克；血尿；疼痛；腰腹部肿块；发热。三、诊断特殊检查(1)B超：能提示肾损害的程度。(2)CT：为首选检查。排泄性尿路造影：使用大剂量造影剂作静脉推注造影，可发现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突以及造影剂外渗等。可评价肾损伤的范围和程度。

50、动脉造影。逆行肾盂造影易招致感染，不宜应用。四、治疗1、紧急治疗：对有大出血、休克的患者：抗休克；复苏；止血；做好手术探查的准备。2、保守治疗：主要针对肾挫伤患者 绝对卧床休息2-4 周。及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡 使用广谱抗生素以预防感染使用止痛、镇静、止血药物。严密观察：生命体征、局部肿块、血尿情况、血红蛋白及红细胞压积。第三节膀胱损伤一、膀胱损伤的发生：膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约80%为钝性伤，开放性损伤；闭合性损伤；医源性损伤见于膀胱镜检查与治疗。二、膀胱破裂分为2型：腹膜外型：常伴骨盆骨折，尿外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围