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1、2023年慢病工作方案范文2023年慢病工作方案范文。慢病工作包括安康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式效劳、高血压自我管理小组、糖尿病社区工程等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。(一)、加强对慢性病、安康档案的管理：主动上门、 追访、门诊就医者的安康档案进展完善，并制定四种慢病干预方案，每个站每年要进展四次干预活动。均需对慢病进展标准化管理。对辖区居民安康档案根据区域划分进展分配，对负责的辖区居民进展主动搜索，进步安康档案的利用率，积极主动利用电子安康档案。1.标准化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，标准管理率为35%，控制率为30%，糖尿病
2、登记率为60%，标准管理率为30%，控制率为25%，每个社区效劳站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，安康讲座， 访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进展一次考核。2.宣传咨询讲座和培训工作：在4月7日世界卫生日9月1日安康生活方式日9月20日爱牙日，10月8日高血压日10月10日精神卫生日(6)10月29日脑卒中日宣传，(7)11月14日糖尿病日、以及安康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与安康教育活相结合，充分利用安康教育与安康促进活动广泛开展慢病宣传工作。3.居民
3、安康档案的管理：中心与辖区6个效劳站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。4.继续完善安康档案的电子化管理工作，要求各社区效劳站针对新建安康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，标准管理慢病人数按要求完成。(二)居家养老工作：1、我们与街道社区办、12家居委会进展沟通协商，组织辖区老人进展安康体检，2023年将继续为辖区老人进展免费安康体检。发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。2、2023年继续搜集完善和更新老年人群根底资料:争获得到街道办事处、社管中
4、心、低保所等单位的积极配合，搜集60岁以上老人，六种特殊老年人低保人员，残疾人，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人。3、老年人慢病安康教育工作：2023年继续与社区安康教育相结合，认真完成绩效考核细那么中对居家养老安康宣教局部的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人安康教育大课堂活动。(三)家庭医生式效劳根据家庭医生式效劳工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。及时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式效劳的宣传。(四)、高血压自我管理工作根据去年卫疾控统一部署，在2023年*创示范区，继续完成高血压自我管理工作。【以下为赠送
5、相关文档】工作方案扩展阅读2023慢病工作方案范文慢病工作包括安康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式效劳、高血压自我管理小组、糖尿病社区工程等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。(一)、加强对慢性病、安康档案的管理主动上门、 追访、门诊就医者的安康档案进展完善，并制定四种慢病干预方案，每个站每年要进展四次干预活动。均需对慢病进展标准化管理。对辖区居民安康档案根据区域划分进展分配，对负责的辖区居民进展主动搜索，进步安康档案的利用率，积极主动利用电子安康档案。1.标准化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，标准管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率
6、为60%，标准管理率为30%，控制率为25%每个社区效劳站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，安康讲座， 访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进展一次考核。2.宣传咨询讲座和培训工作：在4月7日世界卫生日9月1日安康生活方式日9月20日爱牙日，10月8日高血压日10月10日精神卫生日(6)10月29日脑卒中日宣传，(7)11月14日糖尿病日、以及安康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与安康教育活相结合，充分利用安康教育与安康促进活动广泛开展慢病宣传工作。3.居民安康档案
7、的管理：中心与辖区6个效劳站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。4.继续完善安康档案的电子化管理工作，要求各社区效劳站针对新建安康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，标准管理慢病人数按要求完成。(二)居家养老工作1、我们与街道社区办、12家居委会进展沟通协商，组织辖区老人进展安康体检，2023年将继续为辖区老人进展免费安康体检。发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。2、2023年继续搜集完善和更新老年人群根底资料:争获得到街道办事处、社管中心、低保所
8、等单位的积极配合，搜集60岁以上老人，六种特殊老年人低保人员，残疾人，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人。3、老年人慢病安康教育工作：2023年继续与社区安康教育相结合，认真完成绩效考核细那么中对居家养老安康宣教局部的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人安康教育大课堂活动。(三)家庭医生式效劳根据家庭医生式效劳工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。及时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式效劳的宣传。(四)、高血压自我管理工作根据去年卫疾控统一部署，在XX年*创示范区，继续完成高血压自我管理工作。2023慢病培训工作方案工
9、作方案是行政活动中使用范围很广的重要公文。机关、团体、企事业单位的各级机构，对一定时期的工作预先作出安排和打算时，都要制定工作方案。工作方案实际上有许多不同种类，它们不仅有时间长短之分，而且有范围大小之别。一、工作目的1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进展网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进展检查、督导，并写出简报。2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，进步高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，
10、进步高血压、糖尿病的标准管理率和控制率，进步高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以社区卫生效劳中心站为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立*区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生效劳中心站随访管理高血压、糖尿病管理形式和机制。5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，进步人群的安康意识。6、建立标准化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。二、建档工作目的1、建立社区居民安康档案，社区效劳人口基线调查率大于40%；
11、2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。三、高血压工作目的1、发现并至少登记高血压患者100名；2、对至少20名以上的患者进展标准化管理，其血压控制率60%；3、发现并至少登记高危人群20名；4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；5、对高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；7、居民高血压防治知识知晓率达60%。四、糖尿病工作目的1、发现并至少登记糖尿病患者30名；2、至少对其中15名糖尿病患者进展标准化管理，血糖控制率到60%；3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防
12、治知识知晓率达60%；5、对高危人群和普通人群进展安康教育有记录和效果评价。五、施行方案建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。一、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进展网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。二、高血压、糖尿病的管理、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民安康档案、安康体检、社区卫生效劳中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属
13、于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进展微机化管理慢病管理小组工作方案篇一：慢病管理小组工作方案为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创立“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的安康观，采取安康的生活方式，从群体防治着眼，个体效劳入手，认真组织施行慢性病干预工程，特制定201x年工作方案。一、建立组织、完善网络、落实责任为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成专门科室负责工程工作的组
14、织落实。开展综合防治工作详细安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、安康教育等工作纳入学校工作方案，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯穿、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。二、摸清底数、建档建卡、施行干预管理。为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进展登记，然后报镇人民医院及时建档管理。之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡册。我校对高血压、糖尿
15、病等慢性病患者干预措施主要有以下方面：一是发放安康教育处方；二是要求患者定期随访指导，理解患者病情变化及用药情况，复查或理解患者血压或血糖控制程度，催促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是施行面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进展面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的详细使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进展慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并承受咨询。三、广泛宣传，开展教育活动，进步自我防病意识。为进步广阔师生特别是慢病高危人群的自我防病才能，根据校内慢性病高危人群特点，利用
16、各种形式如播送、讲座、安康专栏等，有针对性的开展安康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等安康生活方式，减少危险因素。全面落实安康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治安康内容。有统一教案、有老师、有考核。四、积极争创示范食堂、示范单位活动。对照江苏省全民安康生活方式行动示范创立工作施行方案试行，积极争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品平安监管力度，普及食品平安知识，进步群众自我防范和保健才能。五、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体
17、，以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地进步对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的安康互动关系。六、改善师生教学、学习条件，经常催促学生学习习惯。努力改善学生学习，老师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求老师经常性催促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。七、深化开展全民健身运动。认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证工程，要有检查，要有成效。施行体育、艺术2 1工程。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。八、做好学生常
18、见病、多发病的防治工作。对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，努力施行矫治方案。篇二：慢病管理小组工作方案房县201x年慢性非传染性疾病防治工作方案 为进一步落实根本公共卫生效劳均等化工程工作在我县全面开展，遵循突出重点，分级管理的原那么，以标准化建立管理为标准，以创立“慢病综合防治示范区”、“安康湖北”、“疾控工作强基工程”为契机，结合我县慢病防治实际情况，努力推进湖北省全民安康生活方式行动，逐步开展示范创立等安康促进活动，加强业务培训，为我县慢病综合防治的开展，特制订202_年慢病综合防治工作方案。一、工作目的一全面施行根本公共卫生均等化工程效劳慢性非传染性疾病
19、管理工作，以国家根本公共卫生效劳标准202_年版为根据和标准，全力做好慢性病相关的根本公共卫生均等化工程效劳的工作落实。202_年常住人口居民安康档案建档率要到达100%纸质和电子，65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者登记率到达60%及以上，标准化管理率到达60%及以上，血压、血糖控制率到达45%及以上。二重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民安康档案建档为支撑，积极探究以人群分类管理为根底，以高血压、糖尿病、老年人安康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径。三积极开展慢性病控制工作。促进县级以上医疗机构死因监测、网络报告工作及肿瘤监测工作的进一步施行。督导乡镇卫生院城乡
20、居民安康档案建档工作任务的落实，加强质量控制，进步数据质量。四积极推进全民安康生活方式行动，以示范创立工作为重心，指导全县开展形式多样的慢性非传染性疾病相关的安康宣传、安康促进活动。二、工作措施一全面落实居民安康档案、慢性非传染性疾病相关的根本公共卫生均等化工程效劳工作。1、以建立居民安康档案为根底，慢性病安康教育为重点，探究疾控机构指导基层公共卫生开展慢病防治的方法与形式。2、做好业务指导与培训，推广国家根本公共卫生效劳标准和湖北省慢病社区综合防治技术，举办慢性病综合防治培训班，加强慢病防治队伍才能建立。3、每季度开展居民安康档案、慢病管理情况的督导、统计和评估，并在全县进展信息通报。每月及
21、时上报、审核公共卫生信息报表。二做好慢性非传染性疾病相关的死因监测、肿瘤监测工作。1在县直医疗机构开展死因监测、肿瘤监测工作，做好常规死因网报审核及分析p 工作。2加强死因、肿瘤监测工作督导，进步死因、肿瘤监测工作质量。3举办死因监测培训班，进步专业人员业务素质和工作才能。三 慢性病人随访管理1、通过居民安康体检对发现的慢性病进展登记、管理，重点做好高血压、糖尿病、重性精神病和老年人安康管理，积极推广患者自我管理形式。2、催促落实乡镇卫生院对辖区内的高血压病人、糖尿病病人进展一年不低于四次面对面随访工作，落实对老年人进展一年一次安康体检和重性精神病人的随访管理，按要求做好相关工程检查，做好随访
22、记录、填写存档备查并保证信息的真实性、准确性。同时做好效劳券的督导、管理工作。四 开展安康教育和安康促进活动1、采取多种形式开展慢性非传染性疾病相关知识的宣传安康教育活动、充分利用播送电视进展宣传慢性病防治知识。2、组织专业技术人员对慢性病人进展慢性病防治知识讲座。五 积极推进全民安康生活方式行动。1、按照省卫生厅湖北省全民安康生活方式行动施行方案的要求，协助卫生行政部门在全市开展全民安康生活方式行动，重点开展全民安康生活方式示范创立活动，有方案地在全县建立示范社区，示范单位、示范食堂、示范餐厅、示范超市等，进一步调动广阔居民的积极性，逐步进步居民安康素质。2、在城关、红塔、军店、化龙等重点乡
23、镇开展全民安康生活方式行动的安康教育和行为干预试点。标准和完善安康促进活动内容，为全面推进全民安康生活方式行动探究和经历搜集，并做好全民安康生活方式行动信息上报工作。三、工作进度1、指导各乡镇制定本年度慢性病防治工作方案，制定完成每季度督导方案和方案2、制定完成“5、31”世界无烟日、“9、20”全国爱牙日、“10、8”全国高血压日、“11、14”世界糖尿病日等相关慢性病宣传日方案、方案，指导开展好宣传活动，并完成宣传总结工作。3、全年开展“肿瘤监测”、“死因监测”、“全民安康行动”工作，并做好报表、年报分析p 、统计总结工作。4、12月份整理资料，迎接上级有关部门的年终检查和考评工作。篇三：
24、慢病管理小组工作方案随着经济的开展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心安康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心那么在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创立慢病综合防控示范区，并创立慢病综合防控示范区创立工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目的，确保慢病综合防控示范区创立工作顺利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部
25、门的要求，特制定瓦店卫生院院202_年慢病管理工作方案：一、工作目的1、建立慢病根底信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应效劳人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进展登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。2、利用居民安康档案、组织居民进展安康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，进步高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，进步高血压、糖尿病的标准管理率和控制率，进步高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。4、以我院为根底，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理形式
26、。5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，进步人群的安康意识。6、建立标准化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档目的1、建立基层居民安康档案，效劳人民。2、建立慢病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。三、施行方案建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。1、对各村各组进展安康档案建立及体检。2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民安康档案、安康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。3、高血
27、压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化管理。4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者搜集详细的病史，帮助患者制定自我管理方案，对高血压患者进展自我管理的技术支持。5、高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以改变不良的生活方式，通过安康教育进步高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的理解，给以安康方式的指导，定期测血压、血糖。6、一般人群的安康促进：根据基层人群的安康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡安康
28、的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。1在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。2在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座，安康生活方式讲座及义诊等活动。3院内开展免费测量血压。四、培训及评估按照高血压防治基层实用标准、中国高血压、糖尿病防治指南全院职工进展培训。以进步对高血压、糖尿病的管理质量。评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物标准治疗情况，综合评估。2023年卫生效劳中心慢病工作方案2
29、023年泉河街道社区卫生效劳中心慢病慢病工作包括安康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式效劳、高血压自我管理小组、糖尿病社区工程等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。一、加强对慢性病、安康档案的管理：主动上门、 追访、门诊就医者的安康档案进展完善，并制定四种慢病干预方案，每个站每年要进展四次干预活动。均需对慢病进展标准化管理。对辖区居民安康档案根据区域划分进展分配，对负责的辖区居民进展主动搜索，进步安康档案的利用率，积极主动利用电子安康档案。1.标准化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，标准管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，标准管
30、理率为30%，控制率为25%，每个社区效劳站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，安康讲座， 访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进展一次考核。2.宣传咨询讲座和工作：在4月7日世界卫生日9月1日安康生活方式日9月20日爱牙日，10月8日高血压日10月10日精神卫生日610月29日脑卒中日宣传，711月14日糖尿病日、以及安康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与安康教育活相结合，充分利用安康教育与安康促进活动广泛开展慢病宣传工作。3.居民安康档案的管理：中心与辖区6个效劳
31、站建立网络系统，建立平台，电子档案可以在中心内资共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。4.继续完善安康档案的电子化管理工作，要求各社区效劳站针对新建安康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，标准管理慢病人数按要求完成。二居家养老工作：1、我们与街道社区办、12家居委会进展沟通协商，组织辖区老人进展安康体检，2023年将继续为辖区老人进展免费安康体检。发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。2、2023年继续搜集完善和更新老年人群根底资料：争获得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，搜集60岁以上老人
32、，六种特殊老年人低保人员，残疾人，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人。3、老年人慢病安康教育工作：2023年继续与社区安康教育相结合，认真完成绩效考核细那么中对居家养老安康宣教局部的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人安康教育大课堂活动。三家庭医生式效劳根据家庭医生式效劳工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。及时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式效劳的宣传。四、高血压自我管理工作根据去年卫疾控统一部署，在2023年*创示范区，继续完成高血压自我管理工作。五继续完成社管中心、疾控中心布置的各种临时性工作。赵娟2023年1
33、2月24日2023慢病工作方案 2023年慢性病工作方案慢病工作方案篇一随着全球化、城市化和老龄化的不断开展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫生问题。为实在加强并做好我市慢病防控工作，按照国家根本公共卫生效劳标准(202_版)和全国慢病预防控制工作标准等文件的要求，特制定今年慢病防治工作方案。一、落实根本公共卫生效劳标准1、建立慢病根底信息管理系统。各区县要认真做好根本公共卫生慢病工程月报工作，对基层上报的报表进展审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。2、标准做好
34、慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生效劳中心(站)、乡镇卫生院利用建立居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，进步高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、主动开展各项干预效劳工作。加强慢病高危人群的安康管理，定期监测危险因素程度，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进展合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进展药物预防。加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以进步标准管理率和控制率。高血压、糖尿病标准管理率分别不低于80%，血压、血糖控制率分别不低于30%、
35、25%，进步高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。完成202_年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。4、大力推进安康教育与安康促进展动。区县要加强慢病防控安康教育和安康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的安康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，进步人群安康意识。5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与安康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。二、积极创立慢性非传染性疾病综合防控示范区根据慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案的精神，为推动
36、我市慢病防控示范区建立，形成示范和带动效应，今年在王益区开展慢病防控示范区创立工作，其它区县也要做好创立前准备工作。市疾控中心将按照指导方案的要求，定期对示范创立工作进展督导检查。三、全面启动全民安康生活方式行动为进一步推动全民安康生活方式的深化开展，根据铜川市全民安康生活方式行动方案的要求，各区县要结合本地实际情况，积极开展示范单位、示范社区、示范食堂/餐厅的创立工作，积累经历，不断扩大创立示范的种类和覆盖的范围，将全民安康生活方式行动逐步推向深化。同时做好全民安康生活方式的信息搜集上报工作。四、强化慢病防治人员业务培训为了加强我市慢病防控工作队伍建立，按照慢病预防控制工作标准、慢性非传染性
37、疾病综合防控示范区工作指导方案的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫活力构技术指导和培训每年不少于4次，医疗机构对基层医疗卫活力构技术指导和培训每年不少于4次。各级慢病防治人员承受省市培训每年不少于2次。五、组织开展工作督导评估为了不断进步我市慢病防控工作质量，及时发现和纠正工作中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫活力构的慢病防治工作进展考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导意见及时反应给被督导单位。慢病工作方案篇二一、工作目的1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进展网路直报工作，制
38、定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进展检查、督导，并写出简报。2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，进步高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，进步高血压、糖尿病的标准管理率和控制率，进步高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以社区卫生效劳中心(站)为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立*区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生效劳中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理形式和机制
39、。5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，进步人群的安康意识。6、建立标准化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。二、建档工作目的1、建立社区居民安康档案，社区效劳人口基线调查率大于40%;2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。三、高血压工作目的1、发现并至少登记高血压患者100名;2、对至少20名以上的患者进展标准化管理，其血压控制率60%;3、发现并至少登记高危人群20名;4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;5、对高危人群的干预有记录及效果评价;6、3
40、5岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;7、居民高血压防治知识知晓率达60%。四、糖尿病工作目的1、发现并至少登记糖尿病患者30名;2、至少对其中15名糖尿病患者进展标准化管理，血糖控制率到60%;3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%;4、高危人群防治知识知晓率达60%;5、对高危人群和普通人群进展安康教育有记录和效果评价。五、施行方案建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。(一)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进展网络直报。建立慢性病报告
41、工作制度，责任落实到人。(二)、高血压、糖尿病的管理1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民安康档案、安康体检、社区卫生效劳中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进展微机化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者搜集详细的病史，进展必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用标准的要求进展临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡。对高血压患者
42、采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用标准中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生效劳中心(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理方案，对高血压患者进展自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进展随访和管理，并填写社区糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生效劳中心(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进展自我管理支持。(三)、高血压、糖
43、尿病高危人群的安康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预对高危人群采取群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以改变不良的生活方式，通过安康教育进步高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的理解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。(四)、社区一般人群的安康促进根据社区人群的安康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡安康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。4、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训按照高血压防治基层实用标准、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对社区卫生效劳中心(站)的医生进展培训，以进步对高血压、糖尿病的管理质量。第 31 页 共 31 页