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民用爆炸物品安全生产许可证年检 表（盖章）申请单位: 申请日期:企业名称（盖章）：法定代表人（签字）：安全生产许 可证编号安全生产 许可证有 效期安全生产费用 提取和使用情况安全生产条件 变化情况发生一般及 以上生产安全 事故情况违反安全生产 法律法规或行业 有关规定情况序号安全生 产 许可品 种安全生 产许可 能力（/ 年）生产地址本年度实 际生产量本年度实际 销售量市、县级民爆物品行业主管部门意见年月日（盖章）年月日（盖章）省级民爆物品行业主管部门意见年月日（盖章）填报人：联系电话:备注：1.附民用爆炸物品安全生产许可实施办法第十四条规定的资料。2 .“民爆行业主管部门意见”栏，委托有初审机关的，由初审机关和省 级民爆行业主管部门分别填写意见，未委托初审机关的，直接由省级民爆行业主 管部门填写意见。3 .每个作业场所可单独填报此表。