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1、2023子宫肌瘤剔除术中的无瘤防御（全文）1840年，法国医生Amussat创建了开腹子宫肌瘤剔除术，百年之后全面 推广并作为经典术式沿用至今。1951年De Bedoya等首次报道阴式子宫 肌瘤剔除术，但受限于视野局限，以及对术者技能要求较高，仅适用于部 分患者，并没有成为主流术式。1977年德国妇产科医生Semm报道了腹 腔镜子宫肌瘤剔除术。随着女性自我认知的不断提高，没有生育需求不再 是切除子宫的理由，因此子宫肌瘤剔除术备受医患青睐，89.5%的患者采 用该术式，成为目前子宫肌瘤的主要治疗方式。值得重视的是，临床所谓良性的子宫肌瘤之中还隐匿着部分恶性的子宫 肉瘤，目前无论是影像学，还是血
2、清乳酸脱氢酶等在术前都难以进行准确 的鉴别诊断。由于子宫肉瘤恶性程度较高，一旦剔除过程中发生肿瘤组织 播散种植，临床分期由I期升级为HI期，5年生存率由61 %降为30%。 尽管众多学者在不断探索如何运用多组学、智能影像等技术提高子宫肉瘤 的术前诊断率，但鉴于子宫肌瘤的多变性以及子宫肉瘤的隐匿性，仍有 45.8%的子宫肉瘤在术前被漏诊。即便是良性的子宫肌瘤，毫无保护的 手术操作过程同样可造成诸多良性疾病的播散：如腹膜播散性平滑肌瘤、 子宫内膜异位症、子宫腺肌病等，表现为肠梗阻、急腹症、感染等严重并 发症，对患者的生命健康及生活质量造成极大伤害。因此,术中应严格遵 循无瘤原则，实施有效的防御措施
3、。1重视无瘤防御理论与实践1989年，Paget提出种子-土壤学说，肿瘤细胞经多种途径脱落，形成“种 子”，手术创伤性操作使腹膜间皮组织裸露形成所谓的“土壤，并受其他细 胞因子、化学因素等影响，促使游离肿瘤细胞播散和转移。因此，术者应 该充分认识到手术过程中无瘤原则的重要性，针对临床实践中医源性肿瘤 转移的多种问题，构建并完善手术全程的无瘤防御体系。无瘤原则强调术中肿瘤污染的器械和敷料不宜在非肿瘤区域再使用，应及 时更换手套及手术器械，因此手术器械宜充足，关腹器械应提前预留，用 双层治疗巾将使用过的器械分开。除了常规的手术器械包外，部分物品应 备两套，如缝针、吸引器头、手套、刀片、分离钳等。需
4、要注意的是，腹 腔镜摄像头在整个手术中持续应用，但却在视线之外，是经常容易被忽视 的重要环节，尤其是在密闭装置中组织分碎时，大量的碎屑残渣沾染到摄 像头上，如不加更换则有可使得整个无瘤防御措施功亏一箫。污染的器械浸泡于蒸储水具有灭瘤效果，蒸储水的低渗作用，可使癌细胞 发生细胞肿胀、破裂、溶解，43无菌蒸储水浸泡需再次使用的手术器 械3 min，能明显破坏肿瘤细胞，从而减少由手术器械引发的种植性转移。术中冲洗是防止肿瘤细胞残留的重要措施，冲洗液灌满创面和各间隙并保 留35min,反复冲洗23次。常用的冲洗液有生理盐水、蒸储水等， 蒸储水的低渗作用使肿瘤细胞破裂的同时也会造成正常组织细胞损伤，另
5、外，氯离子通道会因竞争或阻断而增强细胞毒作用及加剧低渗性休克。研 究显示，生理盐水和蒸僧水冲洗对肿瘤脱落细胞的清除率差异无统计学意 义。因而，多数学者认为，可用生理盐水替代蒸储水作为术后的常规腹腔 冲洗液。需要强调的是，冲洗仅仅是一种补救措施，并不能替代上述系列 无瘤防御，尤其是分碎环节，应防患于未然。研究显示，在开放性分碎后 用生理盐水反复冲洗，仍可在腹腔冲洗液中发现平滑肌细胞。腹壁切口在手术过程中处于暴露状态，易被组织碎屑、肿瘤细胞、体液等 污染。传统开腹手术在切口两侧需放置腹膜保护巾，并将腹膜与之缝合; 切口足够长，便于将子宫整体牵出盆腹腔，在体外进行操作；关闭腹膜之 后，需更换手套，生
6、理盐水清洗创口，洗净血液、体液以及可能存在的肿 瘤细胞，防止切口感染、肿瘤种植转移、减少子宫内膜异位症的发生等。 目前可采用一次性切口保护套对整个切口进行全方位及全程的保护，有效 避免术中血液、体液或组织碎屑等对切口的污染，提高保护效果。腹壁穿刺孔肿瘤种植或转移(port site metastasis , PSM )是腹腔镜手 术特有的并发症。1978年，Dobronte等首次报道了卵巢癌术后PSMO 由于手术过程中C02气体持续地注入腹腔形成气体循环，组织解剖、电 器械使用等均不可避免地产生悬浮肿瘤细胞，在压力梯度、气流循环及静 电等因素作用下，气体从穿刺鞘管局部形成湍流，使肿瘤细胞漂浮迁
7、移至 套管孔处，即所谓的烟囱效应。因此，腹壁穿刺口大小要适中，避免穿 刺套管滑脱，最好用缝线固定或使用带螺纹穿刺套管；缩短气腹时间及减 小压力气腹压力414mmHg ( 1 mmHg=0.133kPa ),流量w5L/min ; 对于小肌瘤，可将瘤体置入取物袋中，再自切口取出，不可将瘤体直接从 切口取出；手术结束时需排空C02气体再拔出穿刺套管，勿让气体直接 从切口处逸出；术毕生理盐水冲洗切口；必要时可考虑使用腔镜切口保护 器。2子宫肌瘤剔除过程中无瘤防御的基本原则2.1 避免直接接触肿瘤及肿瘤扩散原则 无瘤原则主张在瘤体外围 采用锐性分离切瘤而不见瘤避免肿瘤碎屑的产生，污染手术区域。由 于子
8、宫肌瘤体积较大，而且多居于正常肌层中，因此在子宫肌瘤剔除过程 中，为了充分分离暴露瘤核，不得不采用抓钳等器械夹持瘤体，器械和肿 瘤创面势必出现肿瘤细胞污染。鉴于子宫肌瘤剔除术的特性，开腹手术时 将子宫牵拉到体外操作，并对子宫周围采用纱垫保护，有助于预防肿瘤盆 腹腔播散。传统术式通常以冷刀切开子宫肌层，钝性分离假包膜，减少对正常肌层的 损伤；现代腹腔镜技术多采用单极能量器械切开肌层，锐性分离假包膜。 由于能量器械可以降低甚至灭活沿途瘤细胞的活性，因此理论上具有减小 肿瘤播散种植的可能。故而，除了强调术中尽量避免反复钳夹或者钻入瘤 体内部，减少肿瘤的暴露以及碎屑的产生外，适当采用能量器械钳夹局部
9、烧灼肿瘤,或许是无瘤防御重要的研究方向。2.2 避免肿瘤细胞污染原则子宫肌瘤剔除过程中，开放的肌层不可 避免流出血液，术中产生的肿瘤碎屑不仅污染器械及周围区域，而且还有 可能污染整个盆腹腔。阴式手术时可将子宫反屈进入阴道，既可以使子宫 血管产生扭结，减少出血，又可以在阴道内进行操作，减少对盆腹腔的污 染；开腹手术时，可在子宫峡部水平绑止血带阻断血流，或在宫底部或瘤 旁缓慢注射稀释的垂体后叶素，保持术野清晰。值得强调的是，开腹手术 采用纱垫隔离盆腹腔具有重要作用，不仅可以避免肠管对盆腔术野的干扰, 而且还可以预防术中产生的肿瘤碎屑播散到腹腔。然而，腹腔镜手术采用 头低足高位，盆腹腔又缺乏纱垫的隔
10、离，术中血液、组织碎屑及冲洗液进 入腹腔肠管间隙和膈下屡见不鲜，无疑促进了盆腔内肿瘤向腹腔转移。毋 庸置疑，腹腔镜微创手术挑战传统开腹手术建立的盆腹腔隔离屏障，也理 所当然成为微创医学研究的方向。2.3 肿瘤的隔离原则腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的无瘤防御措施不 仅仅体现在子宫肌瘤分碎取出的重要环节，而是在贯穿整个手术过程之中。例如，多发肌瘤剔除后经常放置于上腹部，等待集中分碎，暴露的瘤组织 充分接触肠管、大网膜、肝脏、脾脏等组织，不仅人为地造成瘤细胞的远 处播散，而且较小的肌瘤也容易迷失在肠管、大网膜、肝肾间隙等，直接 造成肌瘤的寄生种植。因此，剔除的肌瘤如不能及时分碎，建议统一置于 取物袋内，待
11、分碎时再移至密闭装置内。即使小肌瘤也建议置入密闭装置 中，而不是从穿刺套管直接取出，因取出过程中肌瘤组织挤压变形，组织 碎屑污染腹壁通道和器械，从而易导致更广泛的污染。腹腔镜特有的手术路径引发了一系列无瘤防御的思考，无论是开腹还是经 阴手术，都是在开放的空间内进行，而腹腔镜手术则是在相对封闭的空间 内进行。对于子宫切开、肌瘤剔除、瘤体存放、分碎取出等一系列操作过 程中产生的组织碎屑、血液组织液造成的污染，能量器械产生的气溶胶随 着C02气体在盆腹腔内循环等都可能导致肿瘤播散转移。C02造成腹腔 低氧、干燥、低温的环境，更增加了播散和种植的机会。3完善腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的微创无瘤防御分碎技术
12、无瘤原则强调肿瘤完整性，将瘤组织与正常组织分开，整块切除肿瘤，减 小种植可能。开腹手术中子宫肌瘤能够被完整取出，但是腹腔镜手术采用腹壁小切口， 无法将其完整取出。1993年电动组织分碎器的诞生有效解决了大块组织 从腹壁微小切口取出的难题，成为微创发展史上的重要里程碑。实际上, 无论是否使用电动组织分碎器，腹腔内无防护分碎均可导致隐匿性恶性肿 瘤的医源性播散转移。1998年Hutchins等报道子宫肌瘤腹腔镜术后发生 恶性肿瘤播散种植，2014年美国食品药品监督管理局（FDA ）首次发布 警告，并将其界定为重大公共卫生健康问题。除了恶性肿瘤之外，良性的 子宫肌瘤也存在肿瘤细胞暴露及脱落种植的风险
13、，导致寄生性肌瘤 （0.12% 0.95%）、子宫内膜异位症（1.4%）等，可表现为肠梗阻、急腹症、感染等严重并发症，甚至呈恶性肿瘤播散形式生长。因此,FDA 2020年再次发布安全通告,同年中国专家共识均提出：腹腔镜子宫肌瘤剔除术 中若需分碎取出肌瘤，则应在密闭式防护装置内进行，且该密闭装置应充 分兼容腹腔镜系统。在分碎前后需仔细检查装置的密闭性，如分碎过程中 密闭装置出现泄漏，应及时更换；如分碎结束后发现装置泄漏，应仔细探 查盆腹腔是否有肌瘤碎屑遗漏，并用足量的液体冲洗。虽然国内相应的密 闭装置已经上市开展临床应用，并取得一定成效，但仍有部分地区实施开 放式分碎，另有部分地区虽然有防护意识
14、，但也仅限于应用简易取物袋进 行半开放式分碎，不符合临床操作规范。对于单孔腹腔镜以及经阴腹腔镜 手术，较大的子宫肌瘤同样需要分碎，而目前我国尚缺乏配套的密闭装置 上市，多采用自制取物袋进行操作，存在组织碎屑泄露的风险。医源性肿瘤播散转移是严重威胁患者生命安全的重大公共卫生问题，尤其 在腹腔镜技术为代表的微创新技术广泛应用的时代，更需高度重视和综合 治理，加强环节管理，细节决定成败。这是一项长期、复杂、艰巨的工作， 更是意义重大的事业，需要在无瘤原则思想指导下建立，并在医学实践中 建立行之有效的一系列防范措施，强调以医学教育为基础，医院管理为保 障，科技创新为引领，针对医学实践中医源性肿瘤转移的多种原因，构建 全方位、多层次的安全防控屏障。（参考文献略）