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1、2023症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄诊疗进展（全文）一、病理机制研究新进展动脉粥样硬化是导致冠状动脉、大脑和外周动脉疾病的病理过程。多种因 素促成动脉粥样硬化的发病机制，包括内皮功能障碍、炎症反应和免疫因 素、斑块破裂，以及高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等传统危险因素。 研究表明：高密度脂蛋白胆固醇（LDL-C ）是动脉粥样硬化发生和发展过 程中重要的始动因素，降低LDL-C能逆转和稳定斑块，是临床预后改善的 关键。另有研究发现，血脂负荷增加与动脉斑块及新发不稳定性斑块显著 相关，总胆固醇（TC）负荷、甘油三酯（TG ）负荷、LDL-C负荷和非低 密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C
2、）负荷均为颈动脉新发斑块（尤其是易 损斑块）的独立危险因素。除控制LDL-C外，已发现多个因素与动脉粥样硬化的发生发展密切相关, 可能可成为卒中防治的新靶点，包括降解LDL受体促进泡沫细胞形成、诱 导促炎因子表达、激发炎症反应、诱导血管内皮细胞凋亡、促进血小板活 化聚集。炎症反应和氧化应激促使泡沫细胞进展为不稳定斑块，泡沫细胞 形成后，在炎症反应和氧化应激的促进作用下，动脉粥样硬化斑块的富含 脂质的坏死核心（LRNC）形成，包裹LRNC的纤维帽一旦破裂，就会导 致斑块不稳定，从而引发血栓事件。另有研究表明，颈动脉狭窄患者中， 血清促炎因子水平与颈动脉易损斑块相关。脂蛋白aLp ( a )是一种
3、由LDL-C颗粒组成的脂蛋白,即由apoB-100 与叩o ( a )共价结合而成。Lp ( a )致动脉粥样硬化的作用可大致分为3 类：促动脉粥样硬化：Lp ( a )具备LDL颗粒所具备的致动脉粥样硬化 风险；促炎症：Ap。( a )可通过增加氧化磷脂等的含量引起炎症反应； 促血栓形成：通过抑制纤溶酶原激活产生潜在的抗纤溶作用。前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/Kexin 9型(PCSK9 )通过降解LDL-C受 体，提高LDL-C水平，参与动脉粥样硬化形成。有研究表明,PCSK9还 可通过LDL-C外的多重途径促进动脉粥样硬化的发展，促进巨噬细胞中胆 固醇积聚，促进泡沫细胞形成，导致脂质积聚，
4、刺激内皮细胞产生促炎因 子并激活细胞凋亡，与血小板CD36结合从而激活下游信号通路，上调糖 蛋白口 b/ma和P-选择素表达，在这些因素的综合作用下最终导致动脉粥 样硬化的发生发展和血小板的活化和聚集。此外，相关临床研究显示， PCSK9水平与颈动脉斑块形成显著相关。二、影像学检测手段新进展从早期的二维多普勒超声到目前的三维多普勒超声，再到更高阶的高分辨 磁共振(HRMRI),影像学检测技术的发展，推动着斑块稳定性诊断的进 展。HRMRI可准确分析斑块成分、鉴别易损斑块,广泛用于颅内外粥样 硬化斑块特征的评估，包括纤维帽、斑块内出血、钙化、脂质聚集、脂质 坏死核心。血管内光学相干断层扫描(OC
5、T )是目前可应用的分辨率最高 的血管内成像技术，复杂斑块检出率高，对支架贴壁不良的诊断具有不可 替代的作用。目前也有研究利用血管内超声（IVUS）识别颈动脉粥样斑块形态，并协助 开展颈动脉支架成形术。Fuchs M等研究结果表明，由组织学确定的真实 斑块组成与虚拟组织学血管内超声（VH-IVUS ）之间存在显著相关性， IVUS可能作为一种额外的诊断方法来检测具有不稳定、易破裂斑块的患 者。止矽卜，HitchnerE等研究结果表明，围手术期颈动脉IVUS在临床上 是可行的。VH-IVUS可能有助于更好地了解斑块形态和确定最佳支架放置, 但其在预测微栓塞中的应用仍然有限。三、治疗新进展1 .针
6、对症状性卢页内外动脉粥样硬化，强化内科干预依旧是治疗的基石。目前指南仅在症状性颈动脉狭窄的患者中建议血运重建治疗，2021年AHA/ASA卒中与短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南均就颅内外动脉粥 样硬化性狭窄主要管理措施作了推荐。2 .降脂治疗是症状性颅内外动脉狭窄的重要管理措施。Ference BA等荟萃分析发现，LDL-C水平与动脉粥样硬化斑块体积存在显著的线性关系。STAMINA-MRI研究发现，在强化他汀治疗6个月后颅内动脉狭窄显著改 善。REACH研究发现,自降脂治疗3个月起，LRNC体积及LRNC占比 均较基线显著下降。Amarenco P等研究发现，LDL-C水平降至1.8 mmol/L以下的患者颈动脉内膜厚度显著下降。此外，2019 ESC/EAS血脂异常管理指南指出，PCSK9抑制剂单药及联合治疗方案具有卓越的降LDL-C效果PCSK9抑制剂+高强度他汀约降低LDL-C的水平达到75%。