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1、2023危重患者的液体复苏治疗（全文）静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分，液体复苏的根本目标就是 纠正低血容量，增加有效循环血量，以保证有效的心输出量和器官的血流 灌注。液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。复苏失败往 往会导致患者发生多器官功能不全综合征（MODS）,甚至死亡。低血容量的评估低血容量指的是细胞外液容量的减少，主要是指有效循环血容量减少。它 分为绝对和相对血容量不足，前者指细胞外液的实际丢失量，后者指体液 分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血容量的评估主要依靠病史、 临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。病史和体格检查病史对于低血容量的诊断是有帮助
2、的，但其作用甚微。低血容量后期表现 主要有少尿、心动过速和低血压。大多数临床医师将血压、心率和尿量作 为判断灌注是否充分的证据。然而很多患者处于休克代偿状态，血流分配 不均而生命体征却正常，但存在组织灌注不足。此时，在血压、心率和尿 量均正常时停止补液治疗，患者就可能发生全身性炎症反应综合征（SIRS ）、 MODS ,甚至死亡。血容量的监测 低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测，该方法的原理是将放射性同 位素作为标记物稀释于血液中。然而，在绝大多数紧急治疗实施之前，这 些技术并不能迅速、准确地提供结果。此外，采用该方法准确评估血容量， 需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。目前，采用一
3、氧化碳标记 红细胞是一种有前途的方法，但是应用该方法对发生低血容量的患者进行 血容量检测还很不成熟，尚不能应用于临床。中心静脉压中心静脉压（CVP ）是接近右心房处上、下腔静脉的压力，可反映右房压 力及右心功能。CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压（PtcO2 ）能提 供更多的血容量信息。但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等 因素的影响，这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断，此时， CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。肺动脉楔压和心输出量肺动脉楔压（PAWP ）和心输出量（CO ）等反映左心功能的指标是循环监 测中最重要的项目，借助Swan-Ganz导管,可监测
4、右心房压力（RAP 1 肺动脉压（PAPI PAWP、CO，结合血压、心率等还可计算出左、右心 室做功（LVW、RVW 外周循环阻力（SVR ）、肺循环阻力（PVR ）和每 搏血量SV痔有用的循环生理参数。用PAWP表示左室舒张未国LVDEP ）, 并进一步反映左室前负荷是基于两个基本前提：从肺动脉到左心室间无 阻塞因素存在，在心脏舒张期时为一通畅的串联系统。心脏有足够的舒张期，以使该期串联系统内的液体呈相对的非流动状态而取得各点压力 平衡。co作为低血容量休克患者生存的标志可能是有益的，而对感染性休克并非如此，没有更多的数据证实它可以作为休克复苏终点的标志。组织灌注的测定如果组织灌注充足，机
5、体会表现为无氧代谢产物（如乳酸）的缺乏。然而 乳酸的存在还有其他原因，而且乳酸缺乏也不能证明所有的组织均有足够 的灌注。研究支持将乳酸用作低血容量治疗终点的标志之一。无论是何种 原因导致的乳酸增高，都与患者的生存率有关。发生休克时，胃黏膜是出 现灌注不足最早、恢复最晚的部位之一，因此，胃黏膜是测量局部灌注情 况的理想部位。对灌注是否充分的最终评价是细胞水平的组织氧合情况, 组织氧合水平是一项非常有前途的参数，它在各项技术中创伤最小，也具 有吸引力。液体复苏1 .液体的种类与特点晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳酸钠溶液等。胶体分天然胶体和人 工合成胶体，天然胶体主要包括白蛋白、血浆和各种血液制
6、品，人工胶体 主要包括明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苗等。晶体液与胶体液的药理学 特性和临床应用各不相同。晶体液的优点是费用低廉，使用方便，较少出 现免疫变态反应，缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿，同时还引起疼 痛和复视等不良反应。胶体液的优点是可以快速恢复co和氧供，改善微 循环灌注，致肺水肿和全身水肿的发生率很低，致恶心、呕吐的发生率也 较低，缺点是费用昂贵，易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功能损 圭笺2 .使用液体种类关于液体复苏时应用胶体和晶体液的争议这个问题已经争论了 30余年。 所有学者都赞同纠正低血容量的根本是液体复苏，但对使用哪种溶液仍存 在分歧。在危重患者的液体复苏上，当
7、前有胶体溶液比晶体溶液相对有效 的观点。但最近的随机对照临床研究未能证实，对于创伤、烧伤或术后患 者，胶体溶液复苏在降低死亡危险上较晶体溶液好。Berand在老年人休克治疗中发现，晶体液组肺水肿的发生率要大大超过 胶体组。在实验性失血性休克治疗调查中发现，晶体不能有效恢复微循环 灌注，而胶体液可以。也有研究者发现，在失血性休克时，应用大量晶体 液并没有增加肺水肿的发生率，理由是晶体液使血管内和组织间液的胶体 渗透压同时下降，此时，肺水肿发生与否取决于静水压。最近，一项1315 例患者的随机对照临床研究提示，应用胶体补充容量，使患者的死亡绝对 风险增加4%。但是，该结果也受到诸多质疑。有研究表明
8、，液体复苏可 以导致细胞损伤，包括像林格液等低渗或等渗的晶体液均可能激活免疫反 应，而上述效应在天然胶体如血浆和白蛋白中是很少发生的。3 .快速补液的选择 液体复苏的选择主要根据所丢失体液的类型来进行，确定应给予的液体量 比选择液体的种类更重要。对于严重失血患者，给予输血治疗是要恢复其 携氧功能，对于低血容量患者，给予快速补液是为恢复足够的血容量，而 不是恢复携氧功能。因此，在低血容量的早期，胶体和晶体溶液均可作为 主要选择，一线用药可选林格液。生理盐水和乳酸钠林格液可能会导致高 氯血症和代谢性酸中毒。大量的晶体液输注还使血浆蛋白浓度下降和胶体 渗透压下降，易发生组织和肺水肿。因此，单独输注晶
9、体液是不够的。而 胶体液的优点是较小的容量既可快速恢复co和氧供，改善微循环灌注。 因此，在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期，晶体液对于补充丢失的 细胞外液是非常适当而有效的。但在后续液体复苏中，应该使用胶体液, 以减轻重要脏器的水肿，如心脏、肺和脑等。4 .白蛋白问题白蛋白是天然的血浆蛋白。胶体渗透压是血管内和组织间液体交换的重要 因素，白蛋白可产生人体约70%的胶体渗透压，因此，它对维持血容量很 重要。最近，Cochrane协作组的大样本回顾性分析表明，白蛋白复苏较 用晶体液复苏的死亡率高。Finfer在危重病患者中比较使用白蛋白和生理 盐水分别作为液体复苏的疗效，在28天内并未发现两组
10、的死亡率有明显 区别。5 .输血问题危重病患者的血液保护尤为重要，因为其贫血的发生率比一般患者高，诊 断性失血也较多。对危重病患者的输血应持慎重态度，尽量采用限制性输 血、输红细胞和去白细胞血。对危重病患者进行容量复苏时，要树立容量 第一的观点，同时注意晶体液与胶体液的比例。输血原则为：限制性输 血比开放性输血好；输红细胞比输全血好；输去白细胞血比不去白细 胞血好。6 .羟乙基淀粉中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉，经羟乙基化而成，它来自绿色植 物，是一种环保型血浆代用品。第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中分 子量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品，但由于第三代羟乙基淀粉 在第二代基
11、础上适当降低了分子量和取代级，因此降解快，减少了对凝血 和肾功能的影响，可用于肾功能不全患者。有研究显示，中分子量羟乙基 淀粉与其他胶体制品及乳酸林格液相比，可以快速、较长时间提高氧供 (D02 )和氧耗(V02 )，改善组织灌注和氧合。在达到相同心脏指数(CI) 时，其扩容效果最好。而白蛋白、冻干血浆和明胶等制品,则不具备如此 良好的扩容效果和改善血液动力学指标的能力。液体复苏的展望与评价1 .液体复苏的时机目前有关液体复苏开始的时间是液体复苏研究的热点和难点之一，特别是 出血性休克，对于少于30分钟的院前转运患者，液体复苏并不能改善预 后，最好的策略是控制出血，尽快转运。大量有关出血的实验
12、室研究显示, 积极的液体复苏增加出血和死亡率，有几项研究显示，增加血压可使已形 成的血栓受到破坏，引起进一步出血，而且大量晶体液输注增加血流速度, 降低血黏度，也使出血增加。因而需进行延迟复苏。有研究者认为，在出 血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤及内脏血管代偿性收缩，就可以 维持重要脏器的临界灌注压。而大量液体复苏会降低存活率。2 .液体复苏的终点传统复苏的最终目标是心率、血压、尿量恢复正常。但在满足上述目标后， 仍可发生低灌注，长时间的低灌注可导致MODS。目前很多研究对多种指 标进行探讨，寻求判定复苏终点的最佳指标，包括CO和氧耗、CI4.5 mlTnin-1-m-2s DO2670
13、ml min-Lm-2、VO2166 ml-min-1-m-2x 酸碱平衡、血乳酸值和特殊器官的监测等。显然，它们的作用和不足都是 并存的，并不能完全作为复苏的最终目标。目前，选择何种液体，何种复 苏终点，以及何时输血都没有恰当的答案。唯一能肯定的是早期恰当的液 体复苏可以改善预后。3 .理想的复苏液体将来是否会存在一种安全有效的氧携带液体尚未可知，高渗盐水或醋酸液 体在液体复苏中的作用以及输注的时机也尚不明确。4 .对于术后患者，血液动力学监测尤为重要以往的监测实施往往较晚，因而效果及疗效较差。现提倡早期无创监测, 它可以向我们提供一个非常智能化的信息系统。如果在患者进入ICU之前 就对其进行早期监测，并进行积极扩容治疗来改善血液动力学指标，则可 减少许多不良事件的发生。在过去的几十年，液体治疗得到了很大发展。 在补充血容量和其他体液丢失时，液体的选择应当是重点考虑的因素。今 后，我们在临床实践中将会不断地增加对目标导向液体治疗的认识，我们 还需要进一步研究液体复苏对免疫功能、炎症反应的影响，为寻求最好的 复苏液体和方法而努力。