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1、护理不良事件成因分析及改进措施一、护理不良事件主要成因分析1 .查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理 工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只 喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包 装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用 法查对不严，对浓度查对不严等。2 .不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头 医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人 用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括 未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚 至擅自用药。有的漏做
2、药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结 果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。3 .药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混 放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药 品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不 良事件发生。4 .不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行 护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施 不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造 成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属 给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射 药液外渗引起局部
3、组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮 划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热 敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。5 .护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在 值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不 集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物 在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判 断和反应，出现一些不应发生的错误。6 .护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作 平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起 护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病
4、人 冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、护理不良事件的改进措施1 .严格执行护理三查七对制度。2 .严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷 病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常 和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生 以外。3 .加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开 放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标 记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册， 严格交接班，做到帐物相符。4 .定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功 能良好齐全，使抢救顺利进行
5、。5 .各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、 冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6 .严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。7 .定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证 病人安全。8 .严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事 件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施, 防止类似事件再次发生。9 .提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各 方面素质，是做好护理工作的保证。10 .学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我 护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人 和自己的权利，有据可依，有法可循。11 .护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。