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1、整形美容手术术前告知暨知情同意书姓名 性别 年龄 职业 联系电话身份证号 家庭住址 省（县/市手术名称 手术费 手术日期根据中华人民共和国医疗美容服务管理办法的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护 人书面告知治疗的相关事项。并取得就医者本人或监护人的同意，现依法告之如下：现代医学整形美容外科已有高度发展，这是社会文明进步的表现。追求美是无可非议的，但医学是一门经验科学，总 有不尽完善的地方，整形美容手术仍有一些难以解决问题，受术者应当于予以注意。美容手术是顾客的自愿行为，术前应 有充分的思想准备和必要的咨询了解手术的适应症、禁忌症及并发症，请详细阅读以下条款：一、本同意书
2、由手术医师与受术者或其监护人共同协商签署，履行相应的责任和义务。二、美容手术医生必须尽最大努力完成手术，但由于每个人的审美观点不同和现行医疗水平所限，不一定能完全满 足各自的要求，对手术效果出现不理想的情况，应当有正确客观的认识，三、美容手术同其它任何手术一样，都具有一定风险性，如麻醉意外、药物过敏、手术意外，术后并发症等均有可 能发生，受术者要有风险共担的意识和一定的心理承受能力。四、美容手术均为手工操作，同时每个人的身体组织情况均不相同，即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理注 意的义务情况下，仍有可能出现难以预见和避免的其他情况，如术后可能出现效果不佳或并发症（硬结、肿胀、 疼痛、出血、
3、感染等）。五、受术者应严格遵守医嘱（含口头医嘱、门诊病历或术后须知等）治疗，若出现红、肿、热、痛等异常情况，应 立即来本院复诊，以便得到及时处理，否则，造成的后果由受术者本人负责。六、受术者手术部位肿胀恢复期，因年龄、体质、凝血功能、手术部位不同而异。手术切口会留下永久性痕迹，其 轻重程度与本人的皮肤质地有密切关系。切口的色素沉着时间也长短不一（轻者13个月，重者一年以上）。七、受术者若患有精神异常，药物过敏，瘢痕增生或糖尿病、心脏病等疾病不宜手术，术前应如实告知医生，若隐 瞒病史，由此出现的并发症，本院概不负责。八、美容手术采用硅橡胶等组织代用品，可能出现手感变硬，排异反应及其它未知的问题，
4、医生与受术者都难以预 测，与手术本身无关，受术者应及时就医，医生尽快医治,受术者不能因此无故纠缠.九、受术者美容手术前后必须照相，相片存入医院病历资料，本院有权力用于教学、发表学术论文、作学术交流、医 学资料刊用等，但不可用作商业广告使用.十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，否则因此而延误治疗、护理所造成的后果由受术者自己负责,受术者如有特 殊隐私要求，请事先说明，手术医生有保护受术者隐私的义务.十一、本协议未尽事宜,应按常规医疗文件或比照医学惯例执行.十二、 本同意书经就医者及医方共同签字后生效其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，就 医方已享有知情、选择及同意权利的权利，将受我国有关法律的保护.本同意书一式两份，就医方及医方各执一份.该同意书内容及手术可行性、术前术后可能出现的情况及注意事项已详知并理解，经慎重考虑，我自原接受 医师为我实施 手术.十三、其它说明:受术者或其监护人签字： 手术医师签字：年 月 日