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1、血清胱抑素C与血清肌酐的相关性及在心力衰竭患者预后中的临床应用研究生指导教师专业学位领域内科学研究方向心力衰竭2015年3月论文独创性说明本人申明所呈交的学位论文是在我个人在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名： 签字日期： 导师签名： 签字日期： 关于论文使用授权的说明本人完全了解学校关于保留、使用学位论文的各项规定， 同意 （选择“同意/不同意”）以下事项：1.学校有权保留本论文的复印件和磁盘，允
2、许论文被查阅和借阅，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文；2.学校有权将本人的学位论文提交至清华大学“中国学术期刊(光盘版)电子杂志社”用于出版和编入CNKI中国知识资源总库或其他同类数据库，传播本学位论文的全部或部分内容。学位论文作者签名： 签字日期： 导师签名： 签字日期： 中英文缩略词对照表英文缩写英文全名中文译名HR Hazard ratio危险比CIconfidence interval可信区间 BNPB-type Natriuretic PeptideB型利钠肽 NT-proBNPmedian plasma amino - terminal pro - brain
3、natriuretic peptideN端B型利钠肽原HF heart failure心力衰竭LVEFleft ventricular ejection fraction左室射血分数 NYHANew York Heart Association functional class纽约心脏学会心功能分级目 录摘要1ABSTRACT2前言3内容与方法51. 研究对象52.资料收集与研究方法83.质量控制84. 统计方法8结果10讨论16小结21致谢22参考文献23综述29攻读硕士学位期间发表的学位论文36导师评阅表37新疆医科大学硕士学位论文血清胱抑素C与血清肌酐的相关性及在心力衰竭患者预后中的临床
4、应用研究生：吴敏 导师：韩素霞教授/主任医师 摘 要目的：研究心力衰竭患者中血清胱抑素C与患者肌酐的相关性，评估血清胱抑素在心力衰竭患者预后中的临床应用价值。方法：1.收集从2011年1月到2014年1月于新疆医科大学第五附属医院心内科住院期间明确诊断为心力衰竭的279例患者。按照血清胱抑素C水平将患者分为3组，组1血清胱抑素C含量为0.771.0mg/L，组2为1.01-1.68 mg/L，组3为1.69-2.44 mg/L 。2.收集一般临床资料、实验室常规生化指标及血清胱抑素C、尿酸、肌酐及NT-proBNP等相关资料。3.使用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料满足正态分布以均
5、数标准差（）表示，不满足采用中位数（四分位数间距）表示，采用t检验、卡方检验（检验）比较两样本均数，采用Logistic回归进行多因素分析，相关分析采用Pearson或Spearman相关分析，应用多元逐步回归的方法进行多因素分析。结果：1.血清胱抑素C的水平与血清肌酐浓度具有显著相关性（Spearman秩相关性r = 0.77 , P0.001）。2.在单因素的COX回归分析中血清胱抑素C水平以及血清肌酐含量与高风险临床不良事件相关。3. 在调整多因素后的单因素COX回归分析中，血清胱抑素C水平与因心力衰竭失代偿再次入院风险显著相关（HR 3.08，95%置信区间1.546.14，P0.01
6、），NTproBNP _3345pg/mL； HR 1.79, 95% CI 1.06 3.03, P = 0.029。4. Kaplan-Meier生存分析图显示出血清胱抑素C含量与心衰患者临床不良事件的增加速度相关联。结论：1. 血清胱抑素C的水平与血清肌酐浓度具有相关性，是心力衰竭患者临床不良事件的预测指标，并且与临床不良事件的增加速度正相关。2.血清胱抑素C与心力衰竭患者因心力衰竭失代偿再入院风险呈正相关。关键词 血清胱抑素C, 血清肌酐,心力衰竭,预后,临床应用The correlation between cystatin and creatinine,Clinical appli
7、cation of serum cystatin C in patients with heart failurePostgraduate:Min Wu Supervisor: Prof.suxia HanAbstract Objective: Heart failure in the elderly population has become increasingly common in China, so to use an appropriate biomarker that we can identify patients with heart failure quickly and
8、prognosis of patients with heart failure is significant. Cystatin C as a cysteine protease inhibitor，is used to be considered as a sensitive indicator of early renal dysfunction . Recent studies have found that Cystatin c has a closely relation with the occurrence, development and prognosis of heart
9、 failure.The purpose of this study was to study the diagnostic value of serum cystatin C in patients with heart failure，and to assess whether serum cystatin C can provide prognostic information for patients with heart failure.Methods: In this study , we have done a retrospective research with patien
10、ts with heart failure in the fifth affiliated hospital of Xinjiang Medical University . the occurrence of mortality and/or heart failure readmission was registered. Two hundred seventynine patients (median age 75 years, interquartile range 56 to 84; 53% men) were studied. The study end point was def
11、ined as the combination of mortality and/or heart failure readmission. Continuous variables were tested for a normal distribution using the Kolmogorov-Smirnov test. Normally distributed data are presented as mean _ SD and non-normally distributed data as medians with interquartile ranges. Categorica
12、l variables are expressed as percentages. Statistical analysis was performed using SPSS version 19.0 for Windows(SPSS, Inc., Chicago, Illinois). Results and Conclusion: Through the analysis， we know that the level of serum cystatin C is significant predictors of adverse clinical events in patients w
13、ith heart failure，and associated with increase the speed of clinical adverse events. Serum cystatin C has a significant correlation.with the higher risk of death and heart failure readmission .key words: Serum cystatin C,Serum creatinine,Heart failure, Prognosis,Clinical application 前 言心血管系统相关疾病已成为全
14、世界范围内的重要死亡原因。因老龄化在我国人口中地进展，以及不健康的生活方式的变化，中国心血管病的相关危险因素显著增多，并且由于急性心肌梗死患者的存活率升高，我国心力衰竭的患病率也有所增加 1 2。因此，心力衰竭已经成为严重威胁我国城乡居民生命以及健康的疾病之一。心力衰竭（简称心衰），是因为冠心病所致心肌缺血、梗死或顿抑、高血压心脏病、心肌病、重症心肌炎、负荷过重等任何原因导致的心肌损伤，使心肌结构及功能发生改变，最终将导致心室的泵血功能和/或充盈功能降低。心脏收缩以及舒张功能出现严重低下或者负荷过重，使心脏泵血明显地减少，全身代谢需求不能得到相应满足，最终将表现为动脉系统供血不足以及静脉系统淤
15、血，有时甚至会表现为水肿，同时伴有神经内分泌系统激活地表现。按照产生心力衰竭的相关机理不同，可以将其分为收缩功能（即心室的泵血功能）的衰竭及舒张功能（即心室的充盈功能）的衰竭两种类型。心力衰竭是一种发病率较高，同时其死亡率也较高的临床综合征，它的进展过程中伴随着动脉粥样硬化、神经激素和交感神经系统的激活、血流动力学障碍以及血管内皮功能的障碍3、炎症、氧化应激等发生，这些机制的长期激活会导致心脏及其他器官功能失调（包括大动脉硬化）的进一步恶化4，并导致心力衰竭的进展5。 在欧洲及其他发达地区，大于70岁的老年人群中心力衰竭的患病率目前已经超过了106 7，同时，心力衰竭患者的5年生存率同恶性肿瘤
16、相似。心力衰竭在中国老龄人口中的发生也同样愈来愈普遍。因此，尽可能及早发现心力衰竭患者并对心力衰竭患者的临床预后进行恰当的评估，将会对心力衰竭患者的诊断、治疗具有极为重要的指导意义。通过综合的诊疗，能提高心力衰竭患者的生存期，使其获得更高的生活质量。尽管传统的心力衰竭生物学标志物如B型尿钠肽（BNP及NT-pro-BNP）是心力衰竭的定量标志物，能高度准确地对心力衰竭患者进行诊断810，但由于B型尿钠肽及NT-pro-BNP在我国很多医疗机构仍属于医保范围外的检查项目，并且在一些基层医疗机构因为条件受限等一些相关原因并不能很好的开展，因此，寻找到一些其他的大多数患者都能够接受并且简单易行的准确
17、度较高的生物标志物以便能较为快速准确地识别心力衰竭患的患者，判断心力衰竭患者的预后非常有意义。 作为木瓜蛋白酶样半胱氨酸蛋白酶家族的一员，血清胱抑素C是人体内含量最丰富并且最有效的溶酶体蛋白酶和细胞外半胱氨酸蛋白酶的抑制剂，它参与细胞外蛋白质代谢的调节过程11 12，并且对维持人体组织内的动态平衡具有重要作用13。由CST3管家基因编码的小分子蛋白物质血清胱抑素C（120个氨基酸的肽链， 13.4kDa），是一种几乎人体内所有的有核细胞都可以产生的蛋白质，它能够被以恒定的速率分泌到细胞外14，并且同时具有低分子量、高等电位点的特质，这种特质使血清胱抑素C很容易被肾小球滤过，在近端肾小管被吸收，
18、然后被分解代谢，不再返回到循环中14。血清胱抑素C并不仅仅受到肾小球滤过率变化的影响，它还会受到其他多种因素的影响。国内外多项研究表明在健康人群中，其在个体内的含量会受到个体的吸烟史、性别、是否有高血压、糖尿病、血脂的水平、肾小球滤过率、尿酸等因素的影响15-20。但在心力衰竭患者中该类研究较少，是否也存在上述关联尚不明确。血清胱抑素C可能通过炎症、促进动脉粥样硬化的发展以及氧化应激等途径与心力衰竭的发生发展以及预后相关联。（1）炎症机制：Okura T等人21和GE Chang jiang 等人22进行的相关研究表明，血清胱抑素C能够通过影响中性粒细胞的吞噬以及其趋化功能,参与到炎症反应的过
19、程中，并对炎症反应的进程进行调节，从而导致心力衰竭的产生。（2）动脉粥样硬化：血清胱抑素C可能通过抑制内源性基质降解蛋白酶-半胱氨酸蛋白酶而破坏血管壁、细胞外基质的产生与降解的动态平衡这一途径进一步导致动脉粥样硬化的发生和发展23 24，从而提高患者的心力衰竭发生的风险，并且可能使既往有心力衰竭病史的患者不良临床预后的发生机率增高。（3）氧化应激：较高水平的血清胱抑素C可以在一定程度上促进氧化应激的发生，从而导致心肌细胞的损伤，并且血清胱抑素C的含量也与氧化应激参数的水平也有着密切的联系25。Helnov K等人以及Yang B等人的相关研究显示，相比其他传统的风险预测因子，血清胱抑素C对心力
20、衰竭患者的不良心血管事件具有更好的预后价值26,27。在有心力衰竭症状的缺血性心脏疾病的患者中，血清胱抑素C被认为是与传统的心血管危险因素类似的独立危险因素。并且，一些相关研究显示，相比其他传统的风险预测因子，血清胱抑素C对心力衰竭患者的不良心血管事件具有更好的预后价值28。Meng Lee 等人进行的荟萃分析结果也证实了血清胱抑素C与心力衰竭患者不良预后之间有强有力的、独立的相关性28。 本项调查研究通过对2011年1月至2014年1月于新疆医科大学第五附属医院心内科住院治疗明确诊断为心力衰竭的患者进行了回顾性调查研究，在心力衰竭的患者中，对血清胱抑素C与患者的肌酐、尿酸等的相关性，以及对其
21、是否能够为心力衰竭患者预后提供信息进行评价。我们对所收集的资料进行分析处理，对连续变量进行正态分布检测，符合正态分布的资料使用均数标准差（）；不满足采正态分布的资料使用中位数（四分位数间距）进行表示，采用t检验以及卡方检验（检验）对两样本均数进行。分类变量资料则以百分比表示。使用SPSS19.0软件对资料进行相关的统计学分析。研究内容与方法1 研究对象 1.1病例来源.选取在2011年1月到2014年1月期间，于新疆医科大学第五附属医院的心血管进行住院治疗，并且明确被诊断为心力衰竭的患者共计279例。其中男性患者148例（53%），女性患者131例。年龄56-84岁，平均年龄75岁。1.2病例
22、分组依据患者血清胱抑素C水平的不同将入组的患者分为3组。组1血清胱抑素C含量为0.771.0mg/L，共96例，组2为1.01-1.63 mg/L，共92例，组3为1.64-2.44 mg/L，共91例 。1.3诊断标准：1.3.1慢性心力衰竭诊断标准：心力衰竭完整的诊断包括病因学诊断、心功能评价及预后评估。心力衰竭的诊断需要对患者的既往相关病史、症状、体征以及相关的检查结果做出综合的考虑。主要的诊断应该根据原有的基础心脏病的证据以及相关的循环淤血的表现做出：（1）症状：不同程度的呼吸困难包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难；咳嗽、咳痰、咳血；乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌等
23、器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致症状；少尿及肾功能损害症状。胃肠道及肝淤血引起的付账、食欲不振、恶心等消化道症状；劳力性呼吸困难。（2）体征：左心衰竭时肺部湿性啰音；心脏体征即除基础心脏病的固有体征外，心脏增大及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。右心衰竭时可出现水肿；颈静脉征；肝脏肿大；可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。症状的严重程度与心功能不全程度无明确相关性，需行客观检查并评价心功能：超声心动图： （1）收缩功能：根据左心室收缩末以及舒张末的容量差值计算出地左心室射血分数（left ventricular ejection fr
24、action ，LVEF）作为收缩性心力衰竭的诊断指标。左心室射血分数（LVEF）的正常值应该不低于50%， LVEF40%定义为心脏收缩功能严重降低。（2）舒张功能：心动周期中，在正常窦性心律条件下，从左心房到左心室的过程中，穿过二尖瓣的血流频谱会产生两个波形，其中E波代表左心室舒张早期充盈；A波反应舒张晚心房充盈。E/A比值在正常人群中不应超过1.2，中青年比值更大。当心脏的舒张功能出现障碍时，E波的峰值下降，A波的峰值增高，E/A的比值减低。对于难以准确评价A波的心房颤动患者，可利用组织多普勒评估二尖瓣环测得E/E比值，若大于15，则提示存在舒张功能不全。利钠肽：根据中国2014版心力衰
25、竭诊断和治疗指南，证据级别为I类A级，NT-proBNP的水平应当依据个体的年龄以及肾功能不全分层：50岁以下个体血浆中NT-proBNP浓度超过450ng/L，50岁以上个体血浆NT-proBNP浓度大于900 ng/L,75岁以上个体血浆NT-proBNP浓度应大于1800 ng/L，肾功能不全（血清肌酐大于133umol/L）个体应大于1200 ng/L。心力衰竭的分级 采用美国纽约心脏病协会（New York Heart Association,NYHA）的心功能分级方法对心力衰竭的严重程度进行分级。1.I级：心脏病患者的体力活动不受限制。日常的活动不会引起患者出现过度乏力、呼吸困难和
26、心悸等心力衰竭的症状。2.II级：心脏病患者的体力活动收到轻度限制。休息时无心力衰竭的症状，日常的活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难。3.III级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即可引起心力衰竭症状。4.IV级：体力活动完全受到限制。患者不能从事任何的体力活动，休息时也有心力衰竭症状，稍有体力活动即可加重。132高血压病诊断标准：在患者未使用任何药物降压治疗的情形下，经非同日三次测量（一般间隔2周），舒张压90 mm Hg和(或)收缩压140 mm Hg即可做出诊断。符合舒张压90mmHg同时收缩压140 mmHg诊断为单纯性收缩期高血压；符合舒张压90mmHg同时其收缩压140m
27、mHg条件的患者将其诊断为为单纯舒张期高血压。若患者既往有明确的高血压病史，并且目前正在使用药物降进行压治疗，即使患者的血压低于14090 mm Hg，仍然可以诊断为高血压病。根据中国高血压防治指南，按照个体血压水平的不同，临床上将高血压分为1级、2级以及3级。根据高血压的患者所具备的其他相关危险因素以及是否合并靶器官损害、糖尿病、或者其他的相关并发症，可以将高血压患者分为低位、中危、高危、很高危。133 高脂血症诊断标准：根据人民卫生出版社第八版内科学我们将总胆固醇6.19mmol/L或甘油三酯2.27mmol/L或高密度脂蛋白1.04mmol/L定义为高脂血症。1.3.4 2型糖尿病患者诊
28、断标准 糖尿病诊断是基于空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。空腹是指至少8小时内没有任何热量的摄入。任意时间是指一日内的任何时间，无论上一次的进餐时间和实物的摄入量。（1）糖尿病的症状+随机血糖11.1 mmoLL(200 mgdl)(糖尿病的典型的临床症状主要是烦渴指多饮、多尿以及未知原因的体重下降；或（2）空腹血糖7.0 mmoLL(126 mgd1)或（3）口服75 g无水葡萄糖后，测定服糖后2小时血糖11.1 mmoLL (200 mgd1)。以上试验至少两次以上符合，即可诊断。主要生化指标正常值（1）血清胱抑素C 0.36-1.68mg/L；（2）血清肌酐44.2-132.6um
29、ol/L;（3）尿酸：148-452umol/L;（4）BNP/NT-proBNP：NT-proBNP的水平应该依据个体的年龄以及肾功能不全分层：小于50岁成年个体血中NT-proBNP的含量应该450ng/L，大于50岁的个体中的血浆中NT-proBNP含量应900 ng/L,75岁以上的个图中血浆中的NT-proBNP的含量应1800 ng/L，肾功能不全的个体（血清肌酐含量133umol/L）时,NT-proBNP的含量应1200 ng/L。1.4 纳入标准（1）患者均行血浆胱抑素C、NT-proBNP、血清肌酐、尿酸等生化检查。（2）患者在院期间具备完整的住院资料并且出院后有详实的相关
30、随访资料。1.5排除标准：（1）嗜铬细胞瘤、肾实质性高血压病、原发性醛固酮增多症等继发性高血压；（2）除外2型糖尿病的其他类型糖尿病；（3）肾功能不全失代偿期及以上的个体（即血清肌酐含量大于等于178umol/L）;（4）感染性疾病及恶性肿瘤；（5）系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、多发性肌炎/皮肌炎等自身免疫性疾病；（6）临床明确诊断的甲状腺功能亢进及甲状腺功能减退；（7）各种原因导致的急性肝炎、肝硬化；（8）急性脑出血、脑梗塞。2资料收集与研究方法一般临床资料、实验室常规生化指标、血清胱抑素C、NT-pro-BNP、肌酐、尿酸、左室射血分数等相关资料。 我们对入组的心力衰竭患者
31、的下列临床特征进行了详细的记录：年龄，性别，是否患有2型糖尿病、高血压并病史，是否有高脂血症病史、慢性阻塞性肺疾病、贫血病史，是否有吸烟史，NYHA心功能分级，是否是使用正性肌力药，出院后服药种类。每一位患者在住院期间都接受了心脏彩色多普勒检查(使用美国GE公司Vivi7彩色多普勒数字超声波成像仪)，对左心室射血分数进行测量。所有患者在院治疗期间都接受了指南建议的规范化管理9。利用美国的贝克曼库尔特公司所生产的UniCel DxC800全自动生化分析仪对血清胱抑素C含量等相关生化指标进行测定。使用血肌酐水平和血尿素氮水平评估肾脏功能。NT-proBNP的含量则采用美国Biosite Incor
32、porated公生产的Triage MetePro荧光免疫分析仪进行检测。所有病人均进行回顾性调查研究（平均时长11月 ；最长为36个月 ；最短为3个月），对患者发生的临床事件进行详细的记录。研究终点被定义为患者死亡或者因心力衰竭失代偿再次入院。3 质量控制（1）选择偏倚：入院率偏倚是选择偏倚中最重要且容易出现的偏倚，这偏倚难以完全避免，我们通过制定严格的纳入标准及排除标准，精确分析各组患者一般资料的可比性、尽量选择相同医生病例等策略减少误差。（2）信息偏倚：主要的信息偏倚可被分为调查偏倚及回忆偏倚，其中本项调查研究主要面临的信息偏倚是调查偏倚。采取如下措施对调查偏倚进行控制：确保资料记载的详
33、实、客观。研究病例应尽量为同一检测仪器及试剂所检测的结果。尽量选择典型的、疾病诊断明确的病例。4 统计方法我们对连续变量进行正态分布检测，符合正态分布的使用均数标准差（）；不能满足正态分布的资料我们采用中位数（四分位数间距）进行表示，采用t检验、卡方检验（检验）来比较两样本的均数，应用Logistic回归进行多因素分析，采用Pearson或者Spearman相关分析，使用多元逐步回归的方法进行多因素的分析，把P0.05定义为差异有统计学意义。由于目前尚未有不同年龄、性别、种族的血清胱抑素水平的正常范围，所以我们患者按照血清胱抑素C水平分为3组，组1血清胱抑素C含量为0.771.0mg/L，组2
34、为1.01-1.63 mg/L，组3为1.64-2.44 mg/L。用检验分析基线资料中的分类变量，连续性变量则使用方差分析。从Cox回归分析中计算出危险比（HR），预测随访期间的死亡率和/或因心力衰竭再次入院的风险。使用Cox回归分析并结合P0.01的单因素分析，对在预后中变量的独立作用进行分析。为了研究血清胱抑素C与血清肌酐的相关性，我们把血清胱抑素C和血清肌酐分为3组。特定性别的血清肌酐的分组分类确保不同性别的每一位患者都具有充分的代表性。在评价肾脏功能的各项指标中，我们确定了第2、3组与第1组比较后的未经调整的和多变量调整后的风险。为了检验并且评价较高水平的血清胱抑素C是否会提高心力衰
35、竭的患者出现心血管事件等不良预后的风险，我们把入组的患者按照其血清胱抑素C的水平的不同哈进行分类。如果血清胱抑素水平高于中值，则被定义为血清胱抑素水平升高（1.21mg/L）。我们使用Kaplan-Meier法（生存分析）对心力衰竭患者的死亡率以及因心力衰竭失代偿再入院率进行评估。使用对数轶检验进行比较。所有资料均满足P0.05，差异有统计学意义。使用SPSS19.0软件进行统计学分析。结 果 本研究共包括了279例心力衰竭的患者。血清胱抑素C的中位数浓度为1.21mg/ml（四分位数范围为0.971.65）；血清肌酐浓度的中位数为100.8 umol/l（四分位数范围为88.3114.1 ）
36、。1 根据血清胱抑素C水平分组的3组基线资料比较在表1中，我们列出了根据血清胱抑素C水平分组后的基线特征分布。从表1我们可以得出，心力衰竭患者中，血清胱抑素C水平相对较高的患者出现心房纤颤、ST段抬高型心肌梗死的风险较大。表1 血清胱抑素C水平的基线资料Table1 Baseline clinical characteristics to the tertiles of serum cystain C变量分组p值组1组2组3(n-96)(n-92)(n-91)年龄(岁)72(5678)76(6878)78(71-84)0.002男性48 (50%)55 (60%)46 (51%)0.576收缩
37、压(mm Hg)149 40151 32153 380.937舒张压(mm Hg)86 2186 2082 190.828心率(次/分)112 30100 35101 230.371左室射血分数(LVEF)47(3760)51 (3063)46(33-65)0.946冠心病73 (76%)74 (80%)76 (83%)0.562纽约心脏协会新功能分级 III或IV级37 (38%)42(46%)56 (62%)0.135糖尿病46(48%)53 (58%)43 (47%)0.511高血压76 (79%)80 (87%)76 (84%)0.574高血脂症31（32%）34（37%）44（48%
38、）0.41贫血10 (10%)6 (6%)15 (16%)0.092吸烟38(39%)43 (47%)41 (45%)0.303心房纤颤18 (19%)17 (18%)26 (29%)0.228ST段抬高型心肌梗死10 (10%)8 (9%)18 (20%)0.033既往卒中病史14 (15%)18 (20%)12 (13%)0.655慢性阻塞性肺疾病6 (6%)15 (16%)16 (18%)0.213在院期间使用正性肌力药6 (6%)8 (9%)25 (27%)0.009出院后治疗受体阻滞剂63 (66%)54 (59%)40 (44%)0.107ACEI或ARB类药物81 (84%)84
39、 (91%)86 (85%)0.951他汀类药物51 (53%)50 (54%)51 (56%)0.956噻嗪类利尿剂或醛固酮受体拮抗剂36 (38%)38 (41%)25 (28%)0.451袢利尿剂87 (91%)86 (93%)88 (97%)0.261随访时间 (月)19（6-36）16（7-22）10（3-23）0.251数据用中位数（四分位数间距），平均数标准差（），百分比表示2 根据血清胱抑素C水平分组的3组患者相关实验室参数比较 通过表2可以得出血清胱抑素C的水平与血清肌酐浓度具备明显的相关性（Spearman秩相关性r = 0.77 , P0.001）。血清胱抑素C水平相对较
40、高的心力衰竭患者的血清肌酐水平、尿素氮水平以及尿酸水平的相对较高。表2 根据血清胱抑素C水平分组后的实验室参数Table2 Laboratory parameters according to tertiles of cystain C变量分组P值组1组2组3(n-96)(n-91)(n-92)血红蛋白 (g/dl)13.4 2.012.8 1.912.31.80.001血清葡萄糖 (mmol/l)10.055.389.22 4.398.783.390.792血清胱抑素 C (mg/L)0.86 (0.771.0)1.21(1.10-1.63）1.85(1.65-2.44)0.001肌酐 (u
41、mol/l)72.5 (68.188)100.8 (82.7114.0)142.3 (113.6177)0.001尿素氮(mmol/l)6.32(5.49-7.99)8.49(6.99-10.65)13.14(8.99-29.4)0.001白蛋白 (g/dl)4.2 0.44.1 0.53.9 0.40.006钠 (mmol/L)139 4.5139 6.8138 5.40.754尿酸 (umol/L)380 118453 160469 1480.001NTpro-BNP (pg/ml)2358 (1259-3752)3571(1680-6597)5255(2968-13452)0.001数据
42、根据中位数 (四分位数间距)或均数标准差（）.3 对心衰患者死亡率和/或心衰再入院风险的Cox回归分析在本研究进行期间，共有109例患者出现了临床不良事件：其中32例患者死亡（29%），36例（33%）患者出现急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征，41例（38%）因心力衰竭失代偿再次入院。表3中在单因素的COX回归分析中我们可以得出，所有肾功能指标（血清胱抑素C水平以及血清肌酐含量）与高风险临床不良事件相关联。在多元回归模型中，血清胱抑素C水平（危险比HR1.46 95%可信区间1.022.09 ，P = 0.037）仍然是临床不良事件的显著预测指标，然而血清肌酐含量已不再具有显著意义。当血清胱抑
43、素C水平与血清肌酐含量合并在一个单一模型中时，血清胱抑素C水平仍然是一个预测临床不良事件的独立指标（危险比HR1.49,95%CI1.022.09 P =0.037），其他死亡和心力衰竭失代偿再次入院的独立预测因子为NYHA心功能分级III至IV级，2型糖尿病。表3 对心衰患者死亡率和/或心衰再入院风险的Cox回归分析Table3 Cox regression risk analysis for predictor of mortality and/or HF redmission变量 单因素 多因素HR (95% CI)p 值HR (95% CI)p 值年龄 (每岁)1.03 (1.011.05)0.0120.379高脂血症1.62 (0.972.69)0.0620.432糖尿病1.78 (1.063.00)0.031.81 (1.073.07)0.028ST段抬高型心肌梗死1.75 (1.013.05)0.0460.208贫血1.69 (1.012.82)0.0460.757在院期间使用正性肌力药2.07 (1.103.90)0.0240.46NTproBN