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2021年困难重度残疾人家庭无障碍改造需求程度评估表个案编号：残疾人证号：姓 名:年 龄：残疾程度 和类别类别多重（）肢体（） 视力（）听力（） 其他（）等级一级（）二级（）三级（）四级（）家庭情况建档立卡户（）低保户（）一户多残（）低收入家庭（）老残同户（）一般家庭（）家庭无障 碍指标A：移动无障碍改造需求度：高口 中口低口无需求口B：洗漱无障碍改造需求度：高口 中口低口无需求口C：洗澡无障碍改造需求度：高口 中口低口无需求口D：入厕无障碍改造需求度：高口 中口低口无需求口E：就寝无障碍改造需求度：高口 中口低口无需求口F：家务无障碍改造需求度：高口 中口低口无需求口评估得分经认真考量，入户评估得分为：评估员：日期：口列为我县（市、区）年度重度残疾人家庭无障碍改造资助对象。审核结果口暂不资助。原因：（县级残联单位公章）年年 月日评分说明:ABCDEF指标“高”、“中二“低”“无需求”见项分别记3、2、1、0分，总得分即为评估得分。