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1、最新：连续性肾脏替代治疗（CRRT）抗凝连续性肾脏替代治疗（CRRT ）是一项持续的血液净化技术，血液经过体 外循环时可导致血小板活化并激活内源性、外源性凝血途径导致体外循环 凝血发生，不仅导致CRRT治疗中断、治疗效率下降、血细胞消耗，而且 导致血管通路并发症增加、医疗费用增加及医源性感染的风险增加。因此, 安全有效的抗凝策略在CRRT过程中显得尤为关键。故而，中华医学会肾 脏病学分会成立了 CRRT抗凝管理指南工作组。2022年11月，CRRT抗凝管理指南工作组发布了我国最新的CRRT抗凝 指南从CRRT抗凝评估与监测、局部枸椽酸抗凝CRRT、系统性抗凝CRRT 及无抗凝剂CRRT 4个方
2、面构建了 CRRT的抗凝管理指南。该指南基于 CRRT抗凝的循证医学证据及临床经验，有利于规范CRRT抗凝技术，减 少CRRT患者的抗凝相关并发症,延长体外循环寿命。CRRT抗凝评估与监测1 .患者需要CRRT之前，推荐应先全面评估患者抗凝带来的可能获益及风 险，再决定抗凝剂的使用种类及方法，并根据患者的病情变化动态调整抗 凝方案（IAJ,2 .对于没有合并活动性出血及凝血功能障碍，且未接受系统性抗凝药物治疗的患者，推荐在CRRT时使用抗凝药物（I B工3 .进行CRRT时,只要患者无使用枸椽酸禁忌才隹荐使用局部枸椽酸抗凝， 而不是肝素（工A %4 .进行CRRT时，如果患者存在使用枸椽酸禁忌
3、且无出血风险，建议使用 普通肝素或者低分子肝素抗凝，而不是其他药物（UC工5 .对于合并出血风险且未接受抗凝药物治疗的患者，进行CRRT时,只要 患者无使用枸椽酸禁忌，建议使用局部枸椽酸抗凝，而不是无抗凝剂模式（DBX6 .对于合并出血风险且未接受抗凝药物治疗的患者，进行CRRT时,建议 不使用局部肝素化的方式抗凝（IA 17 .对于合并肝素相关性血小板减少症（HIT ）的患者，推荐停用所有正在 使用的肝素类药物（I A ）,并建议使用血栓抑制剂如阿加曲班或来匹卢 定或者Xa因子抑制剂如达那肝素或磺达肝癸钠,而不是其他抗凝药物 或无肝素抗凝方式（口C I8 .合并肝硬化或肝衰竭患者在严密监测下
4、可考虑使用局部枸椽酸抗凝，建 议治疗模式采用连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD ）或者连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF ）（mcx局部枸椽酸抗凝CRRT9 .在局部枸椽酸抗凝中需要监测两种钙离子浓度：体外循环钙离子浓度保 持在0.250.40 mmol/L可以达到良好的局部抗凝效果（UC ）;体内钙 离子浓度保持在正常生理范围1.11.3 mmol/L （ DC 10 .局部枸椽酸抗凝时，每日至少监测1次血清总钙水平，血清总钙与钙 离子比值 2.1 ,应考虑枸椽酸蓄积的可能性；比值 2.5应高度怀疑枸椽 酸蓄积，建议停用局部枸椽酸抗凝，改用其他抗凝方式（UC1对于高乳 酸血症（ 4
5、 mmol/L ）,不推荐采用局部枸椽酸抗凝（IIC力11 .局部枸椽酸抗凝时，建议采用床旁快速血气分析仪检测钙离子浓度，但 应注意不同血气分析仪对测定值的干扰，特别是滤器后钙离子的测定值存 在较大差异，需根据临床抗凝效果设置不同的靶目标值（HC 12 .局部枸椽酸抗凝时，建议初始2 h监测体内及滤器后钙离子水平,稳定 后每68 h进行动态监测；对存在枸椽酸蓄积风险的患者可缩短监测间 隔时间（UD工13 .局部枸椽酸抗凝时，可采集滤器前体外循环管路中的血液用于测定pH 值及电解质浓度；但双腔导管出口及入口端与体外循环管路反接时，建议 直接采集外周血（口 B工14 .局部枸椽酸抗凝时建议使用传统
6、无钙置换液也可使用含钙置换液n BX15 .局部枸椽酸抗凝时，若采用预充枸椽酸的置换液，建议采用前稀释的补入方式（nc工16 .局部枸椽酸抗凝时,建议采用4%枸椽酸钠抗凝液,也可采用ACD-A 血液保存液（UC ）;对于血糖 10 mmol/L时，不建议使用ACD-A血液 保存液（HC 17 .局部枸根酸抗凝时，建议使用CVVHDF及CVVHD治疗模式，若使用CVVH ,应保证滤过分数控制在25%30%以内（口C 118 .局部枸椽酸抗凝时，采用1.5 mmol/L的含钙置换液时，仍然需要外周或体外循环回路补充钙离子，起始钙离子补充速度建议为1.0mmol-h-1-L-1 ( UC 系统性抗凝
7、CRRT19以普通肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为2 0003 000 IU (30-40 IU/kg )，维持剂量为510 IU-kg-1-h-1 (建议监测活化部分凝血活酶时间(APTT ),目标是维持APTT延长至基础值的1.21.5倍或达到 45-60 s (20 .以达那肝素、那屈肝素等类肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为1525 IU/kg ,维持剂量为5IU-kg-1-h-1。以依诺肝素等低分子量肝素作为抗凝 齐I时，建议首剂量为30-40 IU/kg，维持剂量为35 IU kg-1-h-1o建 议监测抗凝血因子Xa活性，目标值为0.25 0.35 IU/ml ( HC 21 .以阿加
8、曲班作为抗凝剂时，建议首剂量为0.10.2 mg/kg，维持剂量 为0.1 mg-kg-1h-1 ,对于肝衰竭患者减量至0.05 mgkg-1h-1 ( HC), 建议维持APTT延长至基础值的1.21.5倍或达到4560 s ( UC I22 .以甲磺酸蔡英司他作为抗凝剂时，可应用于出血高危患者(UB ),建 议首剂量为0.10.5 mg/kg，维持剂量为0.1 0.5 mg kg-1-h-l ,建议 维持APTT延长至基础值的1.21.5倍或达至I4560s( HCX无抗凝剂CRRT23 .对于有严重凝血功能障碍、严重活动性出血、有抗凝剂使用禁忌的患者,推荐行无抗凝剂CRRT但应警惕体外循环管路及滤器凝血的发生I A 124 .建议用肝素生理盐水对管路和滤器进行预冲，再用不含肝素的生理盐水 冲洗管路，防止患者全身肝素化（me X25 .成人患者行无抗凝剂CRRT时，在血管通路通畅的前提下，建议血流量 大于200 ml/min （ HB ）026 .建议置换方式为前稀释（口 b）,也可采用前后联合稀释治疗模式（me X27 .透析中不建议以生理盐水冲洗管路来达到避免滤器凝血的目的（UB I参考文献：中华医学会肾脏病学分会专家组.连续性肾脏替代治疗的抗凝 管理指南几中华肾脏病杂志,2022, 38（11）: 1016-1024. DOI: 1217-20220620-00149.