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毕业生自主联系顶岗（毕业）实习登记表姓名性别专业 班级联系 电话照片实习 时间年 月 日一年 月 日是否办理保险单位 名称邮编单位 地址单位 负责人联系电话单位指 导教师联系电话校内指 导教师联系电话实习单 位及顶 岗实习 岗位介绍家长 知情书我同意孩子自主联系实习。在其实习期间，我们将保持联系，叮嘱孩子注意安全，遵守 法纪、校规，要求其密切保持和指导教师、二级学院的联系，保证通讯顺畅，按期认真完成 顶岗实习任务；实习期间，若出现安全责任、违规所造成的后果自负，与学校无关。家长联系电话：家长签名：年 月 日本人 承诺实习期间，本人将严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度， 按照学校、学院的有关规定认真完成实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习 期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校报到。学生签名： 年 月 日专业主 任意见签名：年 月 日实习指 导教师 意见签名：年 月 日学院实 训主管 领导意 见签名：年 月 日学院学 生工作 主管领 导意见签名：年月 日