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1、入院记录神经康复科住院病历（第 次）姓名：性别：年龄：民族:婚姻状况：籍贯：职业：身份证号：工作单位：住址：入院时间：病史采集时间：联系电话：入院情况：病史陈述者：联系人：与患者关系：联系人电话：现病史:既往史:个人史及社会史:婚育史:家族史:2屈肌(3)髓关节不能进行部分进行充分进行肢z-仰协同 运动屈曲(4)膝关节 屈曲(5)踝关节 背曲同上同上同上同上同上同上卧位3 .伸肌 协同 运动(6)麟关节 伸展(7)髓关节 内收(8)膝关节 伸展(9)踝关节 拓展没有运动同上同上同上微弱运动同上同上同上几乎与对侧相 同同上同上同上坐位4 .伴有 协同 运动 的活 动(10)膝关 节屈曲(11)踝
2、关 节背曲无主动运动不能主动背曲膝关节能从微 伸位屈曲，但屈 曲90主动 背屈不完全屈曲 90正常背屈站 位5 ,脱离 协同 运动 的活 动(12)膝关 节屈曲(13)踝关 节背曲在髓关节伸展 位时不能屈膝 不能主动活动髓关节0。时 膝关节能屈膝， 但 90,或进行 时髓关节屈曲 时能部分背屈能自如运动能充分背屈坐位6反射 几进(14)查根 腱、膝腱和 膝屈肌三种 反射23个明显亢进1个反射亢进， 或2个反射活 跃活跃的反射W1仰 卧 位7 .协调 能力 和速 度(跟 膝胫 实验 快速 连续 做5 次)(15)震颤(16)辨距障碍(17)速度明显震颤明显或不规则 的辩距障碍较健侧长6s轻度震颤
3、轻度或规则的 辩距障碍较健侧长2-5s无震颤无辩距障碍两者差距 2s总分值等级结论(障碍程度)注：各项最高分2分：上肢33项，共66分；下肢17项，共34分。上下肢合计100分Fugl一Meyer平衡功能评定项目评分标准初期评定中期评定末期评定年 月 口年 月 日年 月 日1.无支撑坐位。分：不能保持坐位；1分：能坐，但少于5min；2分：能坐5min以上；2.健侧伸展防 护反应。分：肩部无外展或肘关节无伸展；1分：反应减弱；2分：反应正常；3.患侧伸展防 护反应。分：肩部无外展或肘关节无伸展； 1分：反应减弱；2分：反应正常；4 ,支撑站立。分：不能站立；1分:在他人最大的支撑卜可以站立2分
4、：能平衡站立lmin以上5 .无支撑站立。分：不能站立；1分：不能站立lmin或身体摇晃；2分：能平衡站立lmin以上6 ,健侧单足站0分:不能维护l-2s；1分：平衡站稳4-9s；2分：平衡站稳超10s以上7.患侧单足站。分：不能维护l-2s；1分：平衡站稳4-9s；2分：平衡站稳超10s以上总分评定者结果分析：最高平衡评分14分，对训练前后平衡能力变化进行比较。注：1.无支撑坐位时双足应着地；2.检查健侧伸展防护反应时，术者要从患侧向健侧轻推患者至接近失衡点，观察有无反应，同理，检查患侧，要 从健侧轻推。脑损伤后并发症以及手功能、下肢步行能力分级评定项 目初期评定中期评定末期评定年 月日年
5、 月日年 月日手的功能分级步行能力分级并发症评定者注：手功能分级五个动作包括：（1）患手固定纸张，健手使用剪刀；（2）患手拿钱包，健手使用钱包；（3）用患手悬空撑伞10s以上;（4）用患手剪指甲；（5）用患手系纽扣。废用手：五个动作均不能完成。辅助手C：五个动作能完成1个辅助手B：五个动作能完成2个辅助手A：五个动作能完成3个使用手B：五个动作能完成4个使用手A：五个动作均能完成注：Holden 功能步行分级（functional amlulation classification, FAC）0级：病人不能行走或2人或更多的人帮助1级：病人需1人持续有力的帮助转移重量和平衡。2级：病人持续或间
6、断需要1人帮助平衡和协助3级：病人需要1人口头管理或伴行而无身体上的接触4级：病人在平面上可独立步行，但在台阶、斜面或不平的表面时需要帮助5级：病人可独立地去任何地方。注：并发症包括肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征、压疮、下肢静脉血栓、骨质疏松、体位性低血压、异位骨化、废 用综合症等。美国国立卫生研究院卒中量表检查评分初级评定中级评定末期评定年 月日年 月日年 月日la意识 水平0二清醒，反应敏锐1二嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题 或有反应2二昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激 才能有非固定模式的反应3二仅有反射活动或自发反应，或完全没有反应、软 瘫、无反应1b意识 水平 提
7、问（仅对最初回答评分，检查者不要提示） 询问月份，年龄。0二都正确1二正确完成一个2=两个都不正确会不能说1C意识 水平 指令要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。0二都正确1二正确完成一个2=都不正确2凝视0二正常上部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动 凝视或完全凝视麻痹）2=别动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）3视野0=无视野缺失1二部分偏盲2=完全偏盲3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）4面瘫0二正常1二最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）2二部分（下面部分完全或几乎完全瘫痪、中枢性瘫）3二完全（单或双侧瘫，上下面部缺乏运动，周围性 瘫）5上动运动上肢伸展：坐位90 ,卧位45 ,坚
8、持10秒。0二上肢于要求位置坚持10秒，无卜落1二上肢能抬起，但不能维持10秒2二能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位 90或卧位45。，较快下落到床3二不能抗重力，上肢快速下落4二无运动检查评分初级评定中级评定末期评定年 月 H年 月 H年 月 H6下肢 运动下肢卧位抬高30,要求坚持5秒0二于要求位置坚持5秒，不卜落1二在5秒未下落，不撞床2=5秒内较快卜落到床，但可抗重力3二快速下落，不能抗重力4=无运动7共济 失调0二没有共济失调1二一侧肢体有2二两侧肢体均有8感觉用针检查0=正常，有感觉缺失1二轻到中度，患者针刺不明显或钝性或仅有触觉2二严重到完全感觉缺失，无触觉9言语要求病人叫
9、出物品名称，读所列的句子0二止常无失语1二轻到中度，流利程度和理解能力有一定缺损，但 表达无明显受限。2二严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听 者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限， 检查者感交流困难3二哑或完全失语，不能讲或不能理解10.构 音障 碍0=正常广轻到中度，至少有一些发音伴不清，虽有困难，但能被理解2=言语不清，不能背理解1L忽视0二没有忽视症1二视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一 种感觉的双侧同时刺激消失2=严重的偏身忽视，超过一种形式的偏身忽视；不 认识自己的手，只对一侧空间定位总分评定者注：按表评分，记录结果。不要更改记分，记分所反映的是病人实际情况，而
10、不是医生认为病人应该是什么情况。快 速检查同时记录结果。除非必要的指点，不要训练病人（如反复要求病人作某种努力）。如部分项目未评定，应在表 格中详细说明或参考量表的详细说明。改良巴氏指数评定表项目评分标准评 定 时 间大便。分：失禁或昏迷5分：偶尔失禁（每周1次）10分:能控制小便0分：失禁、昏迷或需要他人导尿5分：偶尔失禁（每24h 1次，每周 1次）10分：能控制修饰0分：需要人帮助5分：独立洗脸、刷牙、梳头、剃须等用厕0分：依赖别人5分：需要部分帮助10分：自理进食0分：依赖别人5分：需要部分帮助（夹菜，盛饭等）10分：全面自理转移。分：完全依赖（需2人以上帮助或不能坐） 5分：需2人或
11、1强壮动作娴熟的人帮助 10分：需少量帮助（1人）或言语指导 15分：自理活动（进行）0分：不能动5分：在轮椅上独立行动10分：需1人帮助步行（体力或言语指导）注：ADL能力缺陷程度 020：极严重功能缺陷15分：独立步行（可用辅助器）穿衣0分：依赖5分：需一半帮助10分：自理（系开纽扣、开关拉链、穿脱 鞋及乳罩）上下楼梯0分：不能5分：需帮助（体力或言语指导）10分：自理洗澡0分：依赖5分：自理总分ADL能力缺陷评定者2545：严重功能缺陷50-70：中度功能缺陷7595：轻度功能缺陷100：ADL 自理辅助检查入院诊断：1、2、3、4、职业史:心理史：体格检查T： P：次/分 R：次/分
12、Bp： / mmHg一般状况：体型（正力型工、无力型、超力型），发育（正常工、畸形），营养（良好、中等工、不良），体重 82 Kg神志（清晰工、模糊、昏迷）言语（流利工、不清、失语），体位（主动 工、被动、强迫），查体（合作J、不合作）皮肤结膜：正常，异常淋巴结：正常，异常头及器官：正常，异常头颅：正常，异常.眼：正常，异常一耳：正常，异常一鼻：正常，异常.口腔：正常,异常颈：正常，异常胸部：正常，异常肺脏：正常,异常心脏：正常，异常腹部：正常士，异常肛门，直肠：正常,异常未查外生殖器：正常,异常 未查脊柱：正常，异常骨盆：正常，异常四肢：正常，异常神经系统：正常，异常简易精神状态检查量表（M
13、MSE）序初期评定中期评定末期评定)y4业且r j -fr年 月日年 月日年 月日号今年的年份？1. 01. 01. 0现在是什么季节？1010101现在是几月份？101010今天是几号？101010今天是星期几？101010咱们现在是在哪个城市？1010102咱们现在是在哪个区？101010咱们现在是在哪个地方？101010现在我告诉您三种东西，在我说完后，请您重复一遍这三种东西3是什么。请记住这三种东西，过3、2、1、03、2、1、03、2、1、0一会儿我还要问您：树、钟、汽车4100 7=?连续五次5、 4、 3、 2、 1、 05、 4、 3、 2、 1、 05、 4、 3、 2、1、
14、05现在请您说出我刚才让您记住的3、 2、 1、 03、 2、 1、 03、 2、 1、 0那三种东西6（出示手表）这个东西叫什么 （出示铅笔）这个东西叫什么1、01、01、01、01、01、07请您跟我说：四十四只石狮子1、01、01、08我给你一张纸，请你按我说的去 做，现在开始：用右手拿着这张 纸（1分），用两只手把它对折起 来（1分），放在您的左腿上（1 分）3、 2、 1、 03、 2、 1、 03、 2、 1、 09出示写有“请闭上您的眼睛”的 卡片。请您念一下这句话，并并 按照上面的意思做1、01、01、010请您给我写一个完整的句子（要 有主语、谓语、而且要有意义。）1、01、
15、01、011出示图案O请您照样把它画下来。1、01、01、0总分评定者评分标准：满分30分。正常标准：文盲17分；小学20分；中学（包括中专）22分；大学（包括大专）24分神经系统检查表一、利手（右利手，左利手，混合利手）二、颅神经I嗅神经（嗅觉）（正常、低下、消失、幻嗅）II视神经视力视野眼底in动眼神经w滑车神经VI外展神经眼球位置（正常，斜视，同侧凝视）眼球运动（正常，异常）轴 辐（正常，减弱，不能）眼睑下垂（-）,（+）mm)复 视（-），(+)眼球震颤（-），(+)瞳孔大小（左mm,右形状（圆，不整）直接对光反射（正常，迟钝，消失）间接对光反射（正常,迟钝，消失）V三叉神经 颜面感觉
16、 角膜反射 咀嚼运动 vn面神经额 纹 鼻唇沟 面肌痉挛 舌前羽味觉 vin听神经听力（正常，减退, （正常，迟钝, （正常，减弱,消失、过敏）消失）不能）（对称,一侧变浅） （对称，一侧变浅） （-）,（+ ）（正常，减弱）（正常，减弱）气导（,=,）骨导Weber实验（居中，偏左，偏右）舌后1/3味觉软腭活动发生吞咽咽反射IX舌咽神经X迷走神经（正常、减弱）（对称,一侧变差,消失）（正常，嘶哑，构音不清，无声）（正常，呛咳，不能）（正常，迟钝，消失）XI副神经耸肩（正常，减弱，不能）转颈（正常，减弱，不能）XII舌下神经伸 舌（居中，偏左，偏右，不能）舌肌萎缩（-）,（+）舌肌纤颤（-）,
17、（+ ）三、反射，病理反射，感觉，共济失调项目左.右项目左右浅上腹壁+痛觉减退正常反中腹壁+温度觉减退正常射下腹壁+感位置觉减退正常肱二头肌+觉触觉减退正常深肱三头肌+震动觉减退正常反膝腱+ +实体觉减退正常射跟腱+ +二点辨别觉减退正常骸阵挛共济指鼻试验不能准踝阵挛运动跟膝胫试验不能准Hoffman+Romberg 征不能不能Babinski+温度正常正常病Chaddock+皮肤湿度正常正常理Oppenheim+植颜色正常正常反Gordon+物排尿异常无射下颌反射+神排尿方式自行排出吸吮反射+经余尿量（ml）未测掌颌反射+排便情况正常检查者：检查日期：年月日肌痉挛评定（改良Ashworth法
18、）部位初期评定中期评定末期评定年 月 日年 月 日年 月 日左右左右左右颈屈伸躯 干屈伸上肢 上肢屈伸下 肢屈伸手屈伸评定者注：0级：无肌张力增加。I级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松。丁级：肌张力稍增高，在关节活动范围50%之内出现突然卡住，然后在关节活动范围50%之后均呈现最小阻力。II级：肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力明显增加，但受累部分仍能较容易的被动活动。HI级：肌张力严重增高，被动活动困难。W级：挛缩，受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。肌围度评定部位初期评定中期评定末期评定年 月 日年 月日年 月日左右左右左
19、右上臂鹰嘴突 _h (5cm)屈伸前臂鹰嘴突 下(5cm)屈伸大腿骸上 (10cm)屈伸小腿骸下 (10cm)屈伸评定者简化Fugl-Meyer运动功能评分法项目内容初期评定中期评定末期评定0分1 分2分年 月日年 月日年 月日L有无 反射 活动(1)肱二头 肌(2)肱三头 肌不能反射活动同上能引起反射活 动同上上肢2 ,屈肌 协同 运动(3)肩上提 (4)肩后缩 (5)肩外展 290。(6)肩外旋 (7)肘屈曲 (8)前臀旋 后完全不能进行 同上 同上同上 同上 同H部分完成 同上 同上同上 同上同H无停顿地充分 完成 同上同上 同上 同H 同上3 .伸肌 协同 运动(9)肩内 收、内旋(1
20、0)肘伸 展同上同上同上同上同上同上(11)前臀 旋前同上同上同上坐4.伴有(12)手触没有明显活动手仅可以后越能顺利进行协同腰椎过骼前上棘运动(13)肩关开始时手臂立在接近规定位能顺利完成的活节屈曲即外展或肘关置时肩关节外动90 ,肘关节屈曲展或肘关节屈节伸直曲(14)肩 0不能屈肘或前肩、肘位正确，能顺利完成肘屈90。，臀不能旋前基本能旋前、旋位前臀旋前、 旋后后5 .脱离(15)肩关开始时肘就屈可部分完成此能顺利完成协同节外展曲，前臀偏离方动作或在活动运动90 ,肘伸问，不能旋前时肘关节屈曲的活直，前臀旋或稍能旋前动后(16)肩关开始时肘关节肩关节屈曲时节屈曲屈曲或肩关节肘关节屈曲、肩能
21、顺利完成90180 (前屈 举臂过头)， 肘伸直，前 臀中立位发生外展关节外展(17)前屈前臀旋前、旋后肩、肘位置正能顺利完成曲30完全不能进行确，基本上完成90 ,肘伸或肩肘位不正旋前、旋后直，前臀旋确上前、旋后6 ,反射(18)检查至少2-3反射明一个反射明显活跃反射=1、44- 几进肱二头肌，显亢进亢进或至少两个，且无反射肱三头肌和个反射活跃几进肢指屈肌三种 反射7 .腕稳(19)肩不能背屈腕关可以完成腕背施加轻微阻定性0 ,肘屈节达15屈，但不能抗阻力，仍能保持90时，腕力腕背屈背屈(20)肩(T不能随意屈伸不能在全关节能平滑地你、肘屈90。，活动范围内主不停顿地进行坐腕屈伸动活动腕关
22、节8 .肘伸(21)腕背不能背屈腕关可完成腕背屈，施加轻微阻直，肩屈节达15但不能抗拒阻力，仍能保持刖屈力腕背屈位30度时(22)腕屈 伸不能随意屈伸不能在全关节 活动范围内主 动活动腕关节能平滑地你、 不停顿地进行(23)腕环 形运动不能进行活动费力或不 完全能正常完成9.手指(24)集团屈曲不能屈伸能屈伸但不充 分能完全主动屈 曲(25)集团伸展不能伸展能放松主动屈 曲的手指能完全主动伸 展(26)钩状抓握不能保持要求 的位置握力微弱能够抵抗相当 大的阻力(27)侧捏不能进行能用拇指捏住 一张纸，但不能 抵抗拉力可牢牢捏住纸(28)对捏(拇食指可 捏住一支铅 笔)(29)圆柱 状抓握(30)球形 抓握完全不能不能保持要求 的位置同上捏力微弱握力微弱同上能够抵抗相当 大的阻力能够抵抗相当 大的阻力 同上10 .协 调能 力与 速度： 手指 指鼻 实验(连 续五 次)(31)震颤(32)辨距障碍(33)速度明显震颤明显的或不规 则的辨距障碍 较较健侧长6s轻度震颤轻度或规则的 辩距障碍较健侧长2-5s无震颤无辩距障碍两者差距 2s下L反射 活动(1)跟腱反 射(2)膝腱反 射无反射活动 同上有反射活动 同上