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1、脊髓损伤康复评定脊髓损伤康复评定（Rehabilitation Assessment of Spine Cord Injury)脊髓损伤与脊髓损伤与“死亡死亡”n n脊髓损伤最早描述见于公元前2500年古埃及的医生记载，直到1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词，在第一次世界大战中，80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。n n1940年以后，由于磺胺类抗菌素及抗生素应用于临床，脊髓损伤的并发症得到了有效的控制，使脊髓损伤患者的存活率明显提高，平均存活时间延长。脊柱的结构 脊髓的长度相当于椎管的2/3，颈髓节段较相应颈椎高1个椎骨，上、中段胸髓较相应胸椎高2个椎骨，下胸段胸髓较胸椎高3个椎骨，
2、腰髓相当于第10-12胸椎，骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎。共31对脊神经，颈段8对、胸段12对、腰段5对、骶段5对、尾段1对。概概 述述n n脊髓损伤是由于各种伤病导致脊髓结构和功能损害，从脊髓损伤是由于各种伤病导致脊髓结构和功能损害，从而引起损伤水平以下运动、感觉和植物神经功能障碍的而引起损伤水平以下运动、感觉和植物神经功能障碍的临床综合征。临床综合征。n n脊髓损伤常致严重残疾，并且延续终生，是致残率最高脊髓损伤常致严重残疾，并且延续终生，是致残率最高的疾病之一，也是康复医学的主要对象之一。的疾病之一，也是康复医学的主要对象之一。n n脊髓损伤多发于脊髓损伤多发于20204040岁岁中青
3、年人群。中青年人群。n n脊髓损伤患者生存期很长，其平均寿命比健全人仅减少脊髓损伤患者生存期很长，其平均寿命比健全人仅减少4545年，年，康复医疗需求迫切。康复医疗需求迫切。病因病理病因病理n n脊髓体积较小，主要有神经细胞组成，神经细胞为永久细胞，目前认为损伤后尚不能再生。n n原因：外伤性和非外伤性。n n脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和继发性损害，12h后出现巨噬细胞侵润等炎性反应，72h达高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性和分解。脊髓损伤程度评定脊髓损伤程度评定n n完全性：脊髓休克结束后骶段感觉、运动功能仍完全消失。n n不完全性：骶段保留部分感觉或/和运动功能.（
4、肛门粘膜皮肤连接处或深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩）不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征n n脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，其主要临床表现脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，其主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留等。碍重，鞍区感觉有残留等。n n前束综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损前束综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。在。n
5、 nBrown-Brown-SequardSequard综合征：脊髓半侧损害，临床主要表现为综合征：脊髓半侧损害，临床主要表现为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。障碍。n n圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射消失。骶段神经反射如球海棉体反道运动障碍，下肢反射消失。骶段神经反射如球海棉体反射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留。射和排尿反射、肛门反射
6、有时仍可保留。n n马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动的丧失。功能包括反射活动的丧失。ASIA残损指数残损指数 n nA A：完全损伤：骶段：完全损伤：骶段S4S4、5 5无任何运动、感觉功能无任何运动、感觉功能保留。保留。n nB B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4S4、5 5无运动功能而有感觉的残留。无运动功能而有感觉的残留。n nC C：不完全损伤：脊髓损伤平面
7、以下，有运动功：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3 3级以下。级以下。n nDD：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3 3级。级。n nE E：正常：运动、感觉功能正常。：正常：运动、感觉功能正常。脊髓休克评定脊髓休克评定n n脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失。n n休克期结束：远端骶反射出现或损伤平面以下出现肌张力升高或病理征出现。SCISCI平面评定平面评定
8、n n神经平面：身体双侧正常感觉+运动功能的最低脊髓节段。（总损伤平面）感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段 运动平面：肌力3级且该节段以上节段肌力4级的神经节段。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。同。SCISCI平面评定平面评定n n神经平面的综合判断以运动平面为主要依据。n nT2L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定。n nC4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。感觉关键点+关键肌感觉检查感觉检查n n感觉检查必查项目：感觉检查包括身体两侧各自的感觉检查必查项目：感觉检查包括身体两侧各自的2828个皮区关键点。每
9、个关键点要检查个皮区关键点。每个关键点要检查2 2种感觉，即针刺种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按觉和轻触觉，并按3 3个等级分别评定打分。即：个等级分别评定打分。即：0 0缺失；缺失；1=1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；敏）；2=2=正常；正常；NTNT无法检查。无法检查。n n针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为评为0 0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。级。两侧感觉关键点的检查部位如下
10、（见图）。n n除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。完全性还是不完全性。运动检查运动检查n n运运动动检检查查必必查查项项目目：运运动动检检查查的的必必查查项项目目为为检检查查身身体体两两侧侧各各自自1010对肌节对肌节中中的的关关键键肌肌。检检查查顺顺序序为为从从上上向向下下。除除下下面面这这些些肌肌肉肉的的两两侧侧检检查查外外，还还查
11、查肛肛门门括括约约肌肌，以以肛肛门门指指检检感感觉觉括括约约肌肌收收缩缩，评评定定分分级级为为存存在在或或缺缺失失（即即在在图图上上填填有有或或无无），这这一一检检查查只只用用于于判判断断是是否否为为完完全全性性损损伤。伤。n nC5-C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌）屈肘肌（肱二头肌，肱肌）L2-L2-屈髋肌（髂腰肌）屈髋肌（髂腰肌）n nC6-C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）L3-L3-伸膝肌（股四头肌）伸膝肌（股四头肌）n nC7-C7-伸肘肌（肱三头肌）伸肘肌（肱三头肌）L4-L4-踝背伸肌（胫前肌）踝背伸肌（胫前肌）n nC8-C8-中指屈指肌（固有指屈肌）
12、中指屈指肌（固有指屈肌）L5-L5-长伸趾肌（拇长伸肌）长伸趾肌（拇长伸肌）n nT1-T1-小指外展肌（小指外展肌）小指外展肌（小指外展肌）S1-S1-踝跖屈肌踝跖屈肌 （腓肠肌、比目鱼肌（腓肠肌、比目鱼肌）运动功能评分脊髓损伤康复目标基本确定脊髓损伤康复目标基本确定脊髓损伤水脊髓损伤水平平基本康复目标基本康复目标需用支具轮椅种类需用支具轮椅种类C5C5桌上动作自立、其他依靠帮助桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅电动轮椅、平地可用手动轮椅C6C6ADLADL部分自立、需中等量帮助部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助手动电动轮椅、可用多种自助具具C7C7ADLAD
13、L基本自立、能乘轮椅活动基本自立、能乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4C8-T4ADLADL自立，轮椅活动支具站立自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具，双拐同上，骨盆长支具，双拐T5-8T5-8同上，可应用支具治疗性行走同上，可应用支具治疗性行走同上同上T9-12T9-12同上，长下肢支具治疗性行走同上，长下肢支具治疗性行走轮椅，长下肢支具，双拐轮椅，长下肢支具，双拐L1L1同上，家庭内支具功能性行走同上，家庭内支具功能性行走同上同上L2L2同上，社区内支具功能性行走同上，社区内支具功能性行走同上同上L3L3同上，肘拐社区内支具功能行走同上，肘拐社区内支具功
14、能行走短下肢支具，肘拐短下肢支具，肘拐L4L4同上，可驾驶汽车可不需轮椅同上，可驾驶汽车可不需轮椅同上同上L5-S1L5-S1无拐足托功能步行及驾驶汽车无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具足托或短下肢支具其他评定其他评定lROMlAshworthlBarthellFIMl心理功能测定l生活质量评定针对病因治疗针对病因治疗n n1.外伤性脊髓损伤的急救处理 A B C Sn n2.院后急救：避免掩盖n n3.外科手术n n4.外伤性脊髓损伤药物治疗：MP应于伤后8h内开始，第1h15min内一次性静脉输入30mg/KG,间隔45min后按5.4mg/（Kg.h）维持23h。其他可能的药物：
15、GM1等。n n5.非外伤性：去除病因。常见的康复问题常见的康复问题n n肌肉瘫痪：失神经支配和废用性。是运动障碍的主要原因 功能训练、步行辅助器、功能电刺激n n关节挛缩畸形：肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维缩短 牵张训练、关节松动等常见的康复问题常见的康复问题n n肌肉痉挛：上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控，导致肌张力过高、活动过度活跃或痉挛缺点：导致较强的皮肤剪力皮肤损伤或压疮 关节活动限制而影响日常生活活动 股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生 诱发疼痛或不适肌肉痉挛肌肉痉挛n n优点：股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走 膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿 下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血
16、压 预防深静脉血栓形成 双重性痉挛处理是康复治疗艺术性体现常见的康复问题常见的康复问题n n压疮：最常见的合并症 感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等相关。定时翻身、气垫床、合理体位、个人卫生活动常见的康复问题常见的康复问题n n膀胱和直肠功能障碍：沉重的心理压力 社会交往和日常活动 膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激 饮食结构调整、各类通便药物常见的康复问题常见的康复问题n n疼痛：中枢性和躯体性 影响生活质量 药物、理疗、作业治疗、心理治疗常见的康复问题常见的康复问题n n自主神经调节障碍：自主神经功能丧失和过度反射 突发性严重高血压 控制自主神经反射障碍（前提）常见的康复问题常
17、见的康复问题n n性生活/生育 不同程度 严重影响心理和生活质量？其它问题其它问题n n感觉障碍n n平衡障碍n n转移障碍n nADL障碍n n社会参与障碍n n环境改善n n就业恢复潜力恢复潜力n n脊髓损伤的患者有强大的恢复潜力。一般来说，脊髓损伤的患者有强大的恢复潜力。一般来说，早期恢复的过程在数天到早期恢复的过程在数天到6 6个月内完成。其后的个月内完成。其后的2 2年左右患者也可以有进一步恢复的机会。年左右患者也可以有进一步恢复的机会。n n文献报告有文献报告有1%1%左右的完全性损伤的患者有可能恢左右的完全性损伤的患者有可能恢复功能肌力。尽管我们不清楚这些恢复的机制，复功能肌力。
18、尽管我们不清楚这些恢复的机制，但是积极参加功能锻炼是最强大的恢复因素。但是积极参加功能锻炼是最强大的恢复因素。恢复潜力恢复潜力n n每个患者都要为每个患者都要为1%1%的希望而做出的希望而做出100%100%的努力。的努力。n n应当指出的是，目前没有公认特殊的药物可以直应当指出的是，目前没有公认特殊的药物可以直接促进神经再生。花费大量的金钱，力图寻求一接促进神经再生。花费大量的金钱，力图寻求一种灵丹妙药，其结果可能适得其反。种灵丹妙药，其结果可能适得其反。n n有一部分患者在早期可以处于脊髓休克阶段，表有一部分患者在早期可以处于脊髓休克阶段，表现为完全性瘫痪。但是有可能通过早期康复而促现为完全性瘫痪。但是有可能通过早期康复而促使休克期度过，可能获得极为突出的临床效果。使休克期度过，可能获得极为突出的临床效果。脊髓损伤的康复是一个长期甚至终生的过程脊髓损伤的康复是一个长期甚至终生的过程 谢谢大家！