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1、二级妇幼保健院评审标准介绍妇幼保健院评审标准培训班国家级专家组 广东省妇幼保健院 张主任主要内容2023/6/14 22023/6/14 3评审标准与特点12023/6/14 4标准设置 第一章至第五章，用于对妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。第六章监测指标，用于对妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。2023/6/14 5各章节的条款分布2023/6/14 6章 节 标准 细则C B A 核心一 3 14 2121 21 192二 9 31 3838 38 384三 29 145 361361 344 27521四 8 29 4040 36 204五 1
2、1 55 8383 83 817六 6 30合计 66 304 543 543 522 433 381-5章合计60 274 543 543 522 433 38评审标准的内容2023/6/14 72023/6/14 8第六章 日常统计学评价指标 一、辖区保健管理指标 二、机构运行基本监测指标 三、住院患者医疗质量与安全监测指标 四、特定病种质量监测指标 五、合理用药监测指标 六、医院感染控制质量监测指标2023/6/14 9二级设为可选的条款 3.4.2.5 规范使用与管理肠道外营养疗法。3.4.2.6 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。3.9.4 开展产前诊断技术的机构和人员要符合产前诊断
3、技术管理办法等相关规定，产前诊断技术的覆盖面符合卫生计生行政部门规划要求 3.14.2 设置新生儿重症监护室（NICU），符合保健院功能任务和实际收治患者需要。3.27.2.5 制剂的配制与使用符合有关规定。3.27.2.6 有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。3.27.7.9 病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。3.27.7.13 有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。3.27.10.3 输血科/血库人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。3.28.3.3 电子病历符合电子病历基本规范。2023/6/14 10新评审标准制定 总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验 借
4、鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验 参考已颁布的医院评审标准 结合妇幼保健机构自身特点2023/6/14 11新评审标准的方针 评审的方针 以评促建 以评促改 评建并举 重在内涵 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以妇女儿童健康为中心2023/6/14 12妇幼保健机构发展模式呈现差异化1.以临床为主型-专科医院模式 脱离了公共卫生的要求，偏离了面向群体，以保健为中心的本质。过分强调临床的重要性，客观上失去了妇幼保健机构的网络组织协调功能和辐射作用，从而最终背离了妇幼保健机构应有的性质定位与功能作用。2.纯保健型-纯公共卫生机构 其运行轨迹趋于行政化，衍生出一级卫生行政部门的行政执行机构
5、，从而脱离了它本身的技术指导和专业服务机构的特性，谈不上满足妇女儿童健康需求和保健服务水平的提升。3.临床+保健型 机构内部设置：临床是临床，保健是保健，保健特色不突出。问题和困惑 机构运行：普遍存在以医养防的现象 重临床、轻保健、轻基层，追求“小而全”综合医院的发展方向 服务提供：传统的医疗和保健方式已经不能满足妇女儿童的健康需求 诸多影响妇女儿童健康的问题未得到重视 资源投入：十一五期间、十二五前期，深化医药卫生体制改革过程中，综合医院、中医院、疾病预防控制机构及基层医疗卫生机构均得到建设投入，妇幼保健机构始终未列入国家建设计划！14原因分析认识误区：-保健与临床人为割裂。只把下乡群体服务
6、和基层管理划为保健服务，把所有院内的门诊与住院服务均划为临床服务管理误区：-保健与临床分离。照搬医院的科室设置、组织管理和服务模式发展误区：-盲目向医院发展，与医院拼医疗设备、技术、资源新评审标准的特点 强调落实妇幼保健机构功能定位 保健与临床相结合的服务模式是我国妇幼保健机构在长期实践中形成的防治结合的有效模式 坚持妇幼卫生工作方针 强调妇幼保健机构是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位 其建设规模、功能和任务符合区域卫生规划，并承担政府指令性任务2023/6/14 16新评审标准的特点 全面评价妇幼保健机构的职能任务 一方面提供医疗保健服务满足妇女儿童健康需求 另一
7、方面受卫生计生行政部门委托履行辖区业务管理职责2023/6/14 17新评审标准的特点 突出体现妇幼保健机构人性化服务理念和特色 全生命周期和三级预防的理念 以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年、内容涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务与健康管理 突出以妇女儿童健康为中心 从管理制度、服务流程、服务提供、操作规范、环境布局、设备设施等各方面体现妇幼保健机构人性化服务理念和特色，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的医疗保健服务2023/6/14 18新评审标准的特点 强调妇幼健康优质服务，提高妇幼保健机构管理水平 强化妇幼保健机构服务质量持续改进 对辖区业务管理和妇幼保健服务质量进行细
8、化和评价 以医疗保健服务质量安全和服务绩效作为评审重点 引导妇幼保健机构以“大保健”的思维，以“妇女儿童健康为中心”的理念，通过推进内部业务部门改革重组 规范设置孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部四大业务部门，以真正实现保健和临床实质融合、群体保健和个体保健有机融合、公共卫生和临床医疗人才交流融合 引导妇幼保健机构改进管理模式，通过运用有效的质量管理工具，及时发现问题并持续改进2023/6/14 192023/6/14 20按保健与临床定功能三大保健一级病因预防 二级三早预防 三级临床预防围产保健孕前咨询、孕期保健、正常住院分高危孕产妇筛查及处理病理产科处理，产科相关的并发
9、症处理等妇女保健生理卫生保健、婚前咨询、妇女常见多发病健康教育等妇女病筛查及诊治妇女诊治、如妇女两癌绝经期综合征干预等儿童保健新生儿喂养指导、咨询与指导、早期发育促进等儿童病生长发育检测及诊治儿童疾病诊治、脑瘫儿康复小保健小保健大临床2023/6/14 21按三级预防理论定功能三大保健一级病因预防二级三早预防三级临床预防围产保健孕前咨询、孕期保健、正常住院分高危孕产妇筛查及处理病理产科处理，产科相关的并发症处理等妇女保健生理卫生保健、婚前咨询、妇女常见多发病知识健康教育等妇女病筛查及诊治妇女诊治、如妇女两癌绝经期综合征干预等儿童保健新生儿喂养指导、营养咨询与指导、早期发育促进等儿童病生长发育检
10、测及诊治儿童疾病诊治、脑瘫儿康复大保健孕前孕期产时产后婚前婴儿期幼儿期学龄期青春期成年期更老年期新生儿期儿童保健围产保健妇女保健从生命起点开始，围绕妇女儿童全生命周期孕产保健部婚前保健孕妇学校孕前保健孕期体检与健康管理孕期营养高危妊娠的筛查和管理产前筛查与诊断母乳喂养促进产 科产后保健儿童体检与健康管理 儿童体检与健康管理儿童运动体质 儿童运动体质儿童营养 儿童营养儿童认知心理 儿童认知心理儿童预防接种 儿童预防接种儿童康复 儿童康复儿童眼保健 儿童眼保健儿童听力保健 儿童听力保健儿童口腔保健 儿童口腔保健新生儿科 新生儿科（NICU NICU）儿内科 儿内科小儿外科 小儿外科儿童保健部妇女保
11、健部妇科内分泌妇女体检与健康管理妇女营养计划生育乳腺保健盆底康复妇科县级妇幼健康服务机构业务部门设置指南 1.孕产保健部。基本科室主要包括：（1）孕产保健科：包括群体保健、婚前保健、孕前保健、孕期保健、医学遗传咨询与产前筛查、产后保健等业务内容（2）产科:分娩期保健 2.儿童保健部。基本科室主要包括：（1）儿童保健科：包括群体保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、儿童营养与喂养、儿童心理卫生、儿童五官保健、高危儿管理、儿童康复等业务内容（2）儿科：包括儿科、新生儿科、中医儿科等业务内容2023/6/14 26县级妇幼健康服务机构业务部门设置指南 3.妇女保健部。基本科室主要包括：（1）妇女保健科
12、：包括群体保健、青春期保健、更老年期保健、乳腺保健等业务内容（2）妇科：包括妇科、中医妇科等业务内容 4.计划生育技术服务部。基本科室主要包括：（1）计划生育指导科（2）计划生育技术服务科：包括计划生育咨询指导、计划生育手术服务和男性生殖健康等业务内容（3）避孕药具管理科2023/6/14 27常见问题 孕产群体保健科、儿童群体保健科、妇女群体保健科与保健部的关系 四大部主任谁来担任？四大部内的科室如何定？四大部内部如何运行？如何体现保健与临床相结合？2023/6/14 28新评审标准的特点 考核重点在质量持续改进 质量管理体系是否健全：护理、药事、院感等 是否有管理：诊疗技术、各类人员、服务
13、环境 管理方式是否科学：信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性 管理是否有效果：局部、整体2023/6/14 292023/6/14 30标准的一二三四以保健为中心辖区管理妇幼健康服务质量安全满意度坚持工作方针明确功能定位合理规划布局优化整合资源等级评审需要树立的几个理念 树立“三个转变、三个提高”的理念 实现规范化、精细化、标准化、科学化管理2023/6/14 31“三个转变”到“三个提高”的理念2023/6/14 32发展方式上投资方向上管理模式上规模扩张到质量效益粗放管理到精细管理建设到分配提高效率提高待遇提高质量三个转变三个提高等级评审需要树立的几个理念 树立“以
14、患者为中心”的理念 关注服务对象的就诊感受、就医体验、权益保护 树立“常态化”和“持续改进”的理念 根本改变“忙一阵子，对付一下子”的短期行为，从注重结果到注重过程，以问题为导向的持续改进2023/6/14 33等级评审需要树立的几个理念 树立信息化管理的理念 以定量数据为依据，科学、精细、准确、客观、真实、全面评估医院运行情况，为医院管理与决策的持续发展提供循证依据 树立科学管理的理念 学会利用质量管理工具查找分析问题背后的系统、体制、管理、运行的漏洞和缺陷，从医院整体层面解决质量安全的保障体系和可持续发展2023/6/14 34条款的表现方式发生了变化 不是千分制，而是C、B、A 层次表示
15、2023/6/14 35条款类型 基本条款：适用于所有二级妇幼保健院 核心条款：涉及功能定位、医疗保健质量与患者安全的最基本、最常用、最易做到、必须做好的关键条款 可选条款：受到区域卫生资源规划于妇幼保健院功能定位限制，或由政府特别控制，需要审批，而不能由妇幼保健院自行决定即可开展的项目2023/6/14 36评审结果判定 部分条款：体现PDCA2023/6/14 37A B C D优秀 良好 合格 不合格有持续改进成效良好，有监管有结果有机制，且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCA PDC PD 仅P 或全无部分条款：体现达标要求的不同程度全员掌握PDCA 的思维方式2023/6/
16、14 382023/6/14 39 P：写你所做 D：做你所写 C：检查你做过的 A：纠正你做错的评审结果判定 评价打分2023/6/14 40【C】指标【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求评审结果判定项目类别第一章至第五章标准条款核心条款C级 B级 A级 C级 B级 A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%2023/6/14 41评审方式发生变化2023/6/14 42妇幼保健机构社会评价书面评价现场评价医疗保健信息统计评价多
17、维度、定性与定量结合书面评价 评审申请材料 不定期重点评价结果及整改情况报告 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目2023/6/14 43医疗信息统计评价 各年度出院患者病案首页等诊疗信息 保健院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价保健院绩效 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目2023/6/14 44社会评价 地方政府开展的医疗机构行风评议结果 卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调
18、查结果 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目2023/6/14 45现场评价 妇幼保健院基本标准符合情况 评审标准符合情况 围绕以服务对象为中心开展各项工作的情况 省级卫生行政部门规定的其他内容2023/6/14 46现场评价 包括资料查阅、调查访谈、实地访视、追踪检查、抽查考核五种基本方式 从科室或服务对象切入，通过设计的流程既检查保健院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性 部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性2023/6/14 47 资料查阅（寻求佐证）：通过查阅各个部门所提供的文档、病历及工作记录等文件资料来评价受评对象是否满足某一标准条款要求的方法 调查访谈：
19、了解员工对某一制度、流程、职责、工作情况等的知晓程度，或专业知识的掌握情况 对员工或患者等诊治过程中形成的结果进行溯源，如技能培训是否到位、知识结构是否合理、诊治流程是否合理合规、沟通方式和最终结果如何等 通过听取患者对就诊过程中所感受到的各种服务的评价，判断整个受评机构运行中各种管理措施落实程度2023/6/14 48现场评价常用方式现场评价常用方式 实地访视：现场的勘查活动，主要用于评价设备设施、功能区域的划分、标识、上墙文件等是否符合标准要求 追踪检查：个案追踪：调查就诊者在接受治疗、护理或服务过程中的实际就诊经历 系统追踪：选择在医院运行中高风险的流程与功能项目，围绕一个共同的标准，对
20、所涉及的标准与数据进行追踪检查与评价 抽查考核（现场模拟操作）：随机抽查员工考查其对某一知识的掌握情况2023/6/14 49现场评价-追踪检查 个体追踪（个案追踪）系统追踪（如药物管理及感染控制）u 深入临床了解医务人员如何照护患者u 剖析保健院服务流程、团队协作等组织系统内的安全风险、质量隐患，而非单一科室 个案追踪+系统追踪（互为信息来源）2023/6/14 50个案追踪 选择病例（病案首页、监测数据等）追踪服务对象在保健院内的路径 重点科室/或部门之间相互合作与协调、履行职责的情况 追踪重点：病情评估、知情同意、资格授权、临床路径、感染控制、安全管理、临床药学、数据管理 发现各相关环节
21、中潜在的问题 了解与评价保健院所制定的规章、制度、流程、质量与安全标准的执行、监管、效果评价2023/6/14 51系统追踪 选择在保健院运行中高风险的流程与功能项目，围绕一个共同的标准，对所涉及的标准与数据进行追踪检查与评价 系统追踪常用于保健院感染、用药管理、质量与安全改进、设备安全、培训等 贯穿全院的流程中各相关环节的表现，重点是各相关环节之间的整合与协调 各学科和各科室/或部门之间的沟通与协调 发现各环节中潜在的问题2023/6/14 52追踪方法的特点 以服务对象为中心 随机抽样 深入一线 横向纵向结合 关注团队协作 多向评估2023/6/14 532023/6/14 54检查方法追
22、踪法2023/6/14 55检查方法 人（服务者、服务对象）服务者：资质、授权、人员配备；技能；培训；绩效管理、信息化技术使用 服务对象：对诊疗方案的理解和选择；健康教育；诊治风险防护；随访和预约诊疗服务 机（设施、设备、消防）摆放、校准、日常护理、信息管理程度、应急调配、消防设备和设备的日常巡检和培训，废旧设备回收 料（耗材、药品、血及血制品、危险品）标志、购销、储存、备用；有效期；出现问题的追溯；满足应急；抢救车或病区药品储备或更新是否规范；使用监管；信息化支持2023/6/1456检查方法 法（法律法规）配套制度建立、更新和修订；对常规和指南的依从性及执行程度 环（医院环境）各种标识；隐
23、私保护；危险提示；防护措施；医疗废物；急诊通道、消防通道；环境清洁l 测（监控方式）管理工作记录；PDCA等质量工具使用；监测指标、统计数据使用；取得成效的数据结果和文字资料2023/6/14 57评审思维逻辑的 转变 政策如何规定?流程是什么?执行成效如何?危险点是什么?做了什么来降低风险p危险点是什么?p做了什么来降低风险p执行成效如何?p政策如何规定?p流程是什么?2023/6/14 582023/6/14 59标准落实（创建）2标准落实难点 组织架构及运行模式调整 四大部及内设科室建立 保健与临床独立 保健与临床融合 评审标准的要求融入到日常工作中：规范性文件制定、培训、落实 写你所做
24、，做你所写，记你所做 质量管理工具的应用2023/6/14 60等级医院创建的新路径 全员参与 统一思想，转变理念、提高认识；凝心聚力、查找不足、持续改进，提高服务品质 全面学习 将评审工作与日常工作相结合，学习标准、理解标准、掌握标准、应用标准、落实标准 全系统改进 打破各自为阵的壁垒，克服孤岛式工作习惯，切实改进“以自己工作为中心”的状态，真正做到以“患者为中心”的工作模式2023/6/14 61等级医院创建的新路径 做好四个维度准备 落实评审标准常态化，从单一现场评价扩展到常规的自我评价、信息统计评价和社会评价 建立院内的内审员队伍 让创建工作落地，让创建工作渠道畅通，使评审工作常态化2
25、023/6/14 62 模拟评审 持续改进 系统提升 组织开展 演练 开展院内 追踪访查 完善标准 作业程序 落实现场 作业规范 制定规章 制度 完善质量 管理体系 建立数据 收集系统 组织评审 架构 评审条款 分工 建立进度 追踪机制 教育培训第一阶段评审准备期第二阶段标准制定期第三阶段流程规范期第五阶段现场模拟期第四阶段落实演练期等级评审自评阶段准备步骤等级评审迎评过程2023/6/14 64监督检查整改提高系统分析、持续改进制定方案申请评审解读标准 领导决心 全员参与 核心团队 协作改进基本条件要点！（保健院、部门、科室）PCAD一、宣传发动、提高认识 院领导亲自动员！注意点：加大宣传力
26、度：网页、橱窗、标语、知识比赛等，营造氛围 三统一：思想统一！方向统一！行动统一！评审准备工作 成立领导小组及内审员队伍 标准学习：1 个月 任务分工 第一次自查、问题改进 规章制度、诊疗规范、操作常规、岗位职责等文件补充、完善：2-3 月 培训、宣传、实施、检查 第二次自查、问题改进2023/6/14 66评审准备工作 第三次自评、问题改进 根据情况决定自评次数 最后一次自评：符合标准要求 提交申请报告 迎检工作安排（5S 管理、场地、人员）2023/6/14 67健全机构促落实开展培训到全员明确责任至科室以评促建强内涵二、周密部署，积极准备 按妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意
27、见与各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南调整内部业务科室 凡事应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进、记录 凡事应有责任部门、责任人以及协作协调机制2023/6/14 691、健全机构促落实 领导小组：计划、决策；院长挂帅、主管院长负责，职能部门全参与 办 公 室：部署、协调；2-3 人脱产，职能部门为骨干 科室小组：实施、改进；科主任负责、护士长协助，科室质控小组全面运行 内 审 员：自建、自查；协助科主任进行创建工作 管理部门：履行职责，针对任务分解目录中相关的内容开展自建自查自纠工作 指导和督促业务科室开展自查自建及落实相关工作 业务科室：成立质量与安全管理小组，开展活动
28、要有记录，完善质量持续改进记录 开展各种岗位职责及相关知识培训，提高科内员工对本职工作和评审细则的知晓率 加大执行力，一定要落实好行政部门的要求，要持续改进，各种记录要落实建立内审员队伍 建立内审员队伍院级内审员 科级内审员分为院级、科级两个层次由各分管院长承担本组组长，由医务科、护理部、质量管理部门负责人担任副组长各以选择副主任医师与主管护师层面人员，关注与重视质量管理、熟悉评审标准与细则，在科内具有一定威信的人员担任内审员队伍 人数 职能部门每科1-3 名 业务科室每专科1-2 名 内审员职责 协助科室负责人落实和推动科室自建自查 职能部门内审员指导业务科室开展自建自查工作内审员培训 培训
29、的目标：熟悉评审条款的内容和精粹，了解和懂得使用管理工具并应用到实际工作中 明确了解各阶段的评审工作重点、评审检查的方案、检查路径 知道各种资料的准备、整理 通过培训，将理论应用到实践，如开展QCC、PDCA等内审员培训 培训的主要内容：1、评审条款解读 2、内审检查方案介绍、科室准备 3、内审检查结果和存在问题的解决 4、专项内容：PDCA、QCC制定内审检查方案 条款分配：543 条款分配 设计检查方案：基本思路：按照评审检查方案分组（管理组、保健组、医疗组、院感护理组、医丢药事组）按照查看资料、人员访谈、现场检查、现场操作检查、追踪检查 设计检查路径和检查内容：按照检查的时间（2 天）设
30、计检查路径 重点内容：核心条款保证百分百通过第一次自评 目的 摸底 评估医院现状与评审标准实施细则要求之间的符合程度 符合要求的有多少 没有开展的工作有多少 开展了但没有达到要求的有多少第一次自评 内容 对照二级妇幼保健机构评审标准实施细则所有条款，逐条自查自评，从C 条款开始查起，逐条进行登记评定 组织架构、部门设置、职责 现有的规章制度、诊疗规范、操作指引、记录 日常实际管理过程、效果2023/6/14 782、开展培训到全员 要求：全员培训 标准实施细则 规章制度 诊疗规范、SOP 等 如何运用PDCA 循环进行持续改进等 培训形式：全院性 科室培训：早交班、下班、查房时3、明确责任至科
31、室 明确责任部门、责任人 标准要求分解到部门 部门任务分解到科室 科室任务分解到个人u核心条款优先做u清晰条款完善做u模糊条款创造做u困难条款选择做已经做到的做好记录和资料收集按PDCA循环持续改进短期努力可以做到的比如制度建设、简单的流程和硬件建设作为近期工作重点短期内无法做到的建立工作目标力争在下一评审周期达到4、以评促建强内涵 自查：内审员 检查：医院自评、邀请专家检查 改进：医院、部门、科室；全程 将标准要求内化到日常诊疗保健工作和日常管理中：自觉、自省、持续发现、不断改进！关键在于科室的执行力！职能部门迎评策略设计与规划工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档 先职能部门理解标
32、准，后临床科室读懂条款 先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料 检查要查看文档与现场追踪相结合 发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点，保证逐一条款落实 保健院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：日日检查、事事改进 抓好落实、不断督导，文档材料体现持续改进 对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓首先完善修订制度、规范优化流程大部分“C”要求1修订职能部门修订（单一或多部门协作）2讨论相应的委员会讨论完善3审定院长办公会审议通过4公示正式发文、全院知晓做好文件增补、修订工作 全院性管理文件：医务管理、护理管理、院感管理等等 部门文件 管理类文件 部门职责 岗位职责 管理
33、制度 管理作业指导书（含流程图）操作类文件 操作规范 诊疗常规 临床路径 表格、记录2023/6/14 85制度完善步骤制度梳理制度，责任到人 提炼和确定内容，具有实用性、可操作性 谁是主导，谁是参与，谁负责任 通俗易懂，便于执行制度的制定执行执行的监督补充完善改进修订是动态的、开放的循环过程，二年完善一次。自下而上，自上而下。制度的建立应起始于临床，提炼与确定于管理组织，最终应用于临床。一套合理的制度，如何让员工有参与医院管理、自觉执行制度，是制度应具有的精神。遵循原则做好文件增补、修订工作 全院统一的文件编写规范：抬头 格式 标识 版式 统一管理规范（制定、审核、批准、发布、修订、更新、作
34、废等）2023/6/14 882023/6/14 89建立文档与督导检查齐头并进达到“B”的要求 检查督导痕迹 落实整改措施 监管文档资料评审条款的“B”要求职能部门建立大量的监管文档资料在督导检查中务必留有工作痕迹定期对检查内容进行评估分析，制定整改措施抓好落实，不断督导，持续改进达到“A”的要求PLANPLANDODO CHECKCHECKACTIONACTION5、对策实施落实责任人，实施方法步骤 6、检查效果7、总结经验并进行标准化8、今后打算4、措施计划3、原因分析2、找原因1、分析现状找问题临床科室迎评策略迎评设计与规划 科主任是迎评工作的重点，但不是准备工作的重点：科主任必须在思
35、想上高度重视，在工作中全力支持 内审员是临床科室迎评准备工作的重点:内审员的选择要求主治医师或以上、责任心强、协调能力强、有奉献精神的医师 选择素质优秀的评审联络员是迎评工作成功的重要保障之一 按照职能部门分解的条款标准，依据医院的制度、方案和流程要求，做好每日临床工作，服务好每位病人：等级评审就是日常的工作，日常的工作就是等级评审 规划好临床科室文档的建立u 科室的核心工作：质量、安全、效率 制定科室质量与安全管理计划 进行员工培训：核心制度、岗位职责等（材料放在员工的脑袋里）质管小组活动：自查、自评，自纠（做你所写的、记你所做的）科主任每月定期召开质量管理小组会议：讨论指标完成和风险数据情
36、况、自查和职能部门检查发现的问题、服务质量缺陷等凡事都有：制度、流程、培训、执行、监管、反馈、改进及记录科主任是科室质量与安全管理的第一责任人临床科室迎评工作要点 建立文档和台账 医院制度、流程 科室制度、流程 重点工作的活动材料（医师培训、抗菌药物、临床路径等）重点技术的台账（手术、内镜等）2023/6/14 94做好文档资料管理 建立标准、有序的文档管理 文档排序标准化 文件装订标准化 建立快速查询目录：按照标准条款逐条建立索引，指明文件位置2023/6/14 95评审资料的内涵n 保健院评审资料是综合评价机构管理、医疗保健质量、技术水平的重要依据，是机构管理和医疗保健活动信息的重要载体n
37、 科学有效的收集、整理、分类、组织保健院评审资料对保健院等级评审起着提纲挈领的重要作用院（评审办）资料保健院总体情况的各种资料职能部门资料科室资料医务科护理部 人 力 资 源 科 研 教 育 财 务 科 后 勤 保 障 业 务 管 理 质 量 管 理 行 政 管 理 科 研 管 理 医 德 医 风 教 学 管 理评审资料体系构架 其它部门 其它评审资料基本标准和要求二个基本标准：1、科室目录要求尽量系统、完整2、保健院目录要求分类清晰三项基本要求：1、真实、准确地反映保健院工作的全貌2、内容详细、数据真实3、保证资料的真实性、规范化、标准化职能部门资料 本科室部门资料：人员档案、岗位职责、工作
38、制度等 管理职能资料 先按职能分类，再按时间排序 制度、规范、表格 检查记录、整改和持续改进资料（可按问题项目单独存档）2023/6/14 99职能部门执行到位定期检查及时记录持续改进监管到位定期检查及时记录持续改进业务科室资料 内容，24 类 科室简介 医护人员执业档案 培训考核记录档案 临床讨论记录档案 会诊记录档案 医疗保健质量安全管理及持续改进记录档案 医疗保健技术及授权管理记录 业务科室资料 交接班管理档案 科研管理记录档案 临床教学管理档案 药品管理记录档案 单病种质量控制和临床路径管理记录档案 感染管理记录档案 传染病管理档案“危急值”管理记录档案 业务科室资料 非计划再次手术与
39、非计划重返住院记录档案 医疗安全、不良事件记录档案 出院病人管理记录档案 患者健康教育记录档案 会议记录档案 临床诊疗指南及操作规范档案 统计指标 医疗保健服务行为、医德医风 其他文件 业务科室资料 示例 科室简介 科室简介 科室运行构架 科室医护人员基本情况 科室基本人员的流动情况记录 科室专家简介及专家门诊时间 科室开展的继续教育项目登记表 科室开展的社会公益活动登记表 科室获得的荣誉和奖励业务科室资料 医疗保健质量安全管理及持续改进记录档案 目录 医院下发的相关文件 医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 科主任质控手册
40、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 职能部门的监管记录 科室的持续改进记录临床科室迎评工作要点 规范书写病历、交接班记录等日常文本 病历是医疗制度、规范指南及诊疗过程的直接体现 医疗管理工作的着力点 评审专家追踪检查的首要资料与线索（归档、运行病例）知晓并严格执行制度与流程（特别是18 项核心制度）实施每日固定时间学习制度：要求各部门、科室每天晚上学习相关制度，职能部门负责人负责对所联系科室的学习情况进行监督 严格考试制度，保证100%的知晓率2023/6/14 105临床科室迎评工作要点 规范诊疗指南和操作规范 所有临床专业均需具备 科室要根据本专业权威诊疗指南和操作规范，制定本地化的指
41、南和规范并装订成册（病种、修订时间等）科室要有修订会议讨论记录 现场查看有无指南和规范的科室相关培训 现场查看病历并与指南和规范相比较 现场查看操作是否符合指南和规范要求2023/6/14 106临床科室迎评工作要点 规范替代治疗方案 知情同意书要体现：1、对本种疾病治疗目前可采取的几种治疗方法 2、每一种治疗方法有效性及存在风险的说明 3、针对此病人情况采取拟行治疗方案可行性、有效性、存在风险及发生突发 情况、应对措施的说明 4、患者或家属对方案的选择 5、涉及其他专业治疗方案，对专业医师会诊意见的说明 6、手术主刀医师进行告知2023/6/14 107临床科室迎评工作要点 做好医患沟通、病
42、情告知、术前谈话 病人访谈是必须的内容 询问病人或家属对病情的了解是必问的内容 询问病人或家属对主管医师、主管护士的知晓 术前知情告知是重要询问内容 术前、术后病人或家属应知晓的注意事项 病危、病重、贵重药品、高值耗材、高风险技术等的知情告知 重点工作开展的告知执行（临床路径病人告知单）新技术应用的知情告知2023/6/14 108知情同意书格式要求 签名顺序：医方签名在前，就诊方签名在后 理由：医方先告知，完成告知义务后签名签时间；就诊方接受告知后根据自己情况和意愿决定是否接受或拒绝医方的服务，然后签名与签时间 签署时间：要求明确到分钟 理由：精确反映双方活动的时间 以往规定与上述要求不符合
43、的，以上述要求为准2023/6/14 109临床科室迎评工作要点2023/6/14 110u检查督导、持续改进 科室自查追踪检查 举例：一住院10天的怀孕34周的孕妇，伴高血压、糖尿病、肺部感染 追踪：以病历为依据和线索 查房制度、三级医师负责制度 交接班制度 会诊制度 疑难危重病人讨论制度 危急值制度 抗菌药物应用及院感防控 沟通与知情告知 临床路径管理 护理管理 医院检查，积极落实整改措施，杜绝相同问题重复出现，体现持续改进 u 为避免讨论项目过于繁杂，要求每张表的自查与讨论项目仅限12项。u 各科室需定期对“自查与讨论内容”进行检查，对存在问题进行原因分析，提出改进措施，并进行持续改进效
44、果的评价。科室医疗质量持续改进记录表医务人员在工作中执行落实 执 行 落 实：写你所做，做你所写、做过留痕 不仅是能说出怎么做，关键是按规定做了，并按要求记了！如：十八项核心制度 保健院各级检查所反馈的核心问题是“执行落实（Do）”2023/6/14 113 按照评审标准自查整改 开展内审工作 成立组织 制定方案 加强培训 根据整改意见，持续改进A：处理 P：计划D：执行C：检查2023/6/14 114加强组织领导统一全员认识制订实施方案完善规章制度强化教育培训2023/6/14 115建立质量管理机制开展质量管理活动落实规章制度、执行诊疗规范2023/6/14 116 开展内审工作 邀请专家指导2023/6/14 117持续改进，严格执行核心条款标准2023/6/14 118所有的准备从今天开始，过去的不要再更改将标准各项要求融入到规章制度、诊疗规范，落实到日常工作中二甲，只是起点，持续改进永远在路上祝创建成功！