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1、尿管滑脱不良事件分析目 录一二三四病历摘要事件经过原因分析整改措施1病例摘要病历摘要患儿123床，李华，男，8岁，因“先天性胸骨下段凹陷8年”，于 2019年12月05日11时35分入院。现病史：诊断“漏斗胸”，自诉稍剧烈活动时有喘累不适，无既往史。入院3天前行胸部及三维重建提示：漏斗胸并心脏受压向左移位，为进一步治疗就诊于我院。42事件经过事件经过（置管当天）患儿于2019年12月10日9时30分，在全麻下行小儿漏斗胸矫正术，于12时15分术毕回CCU。于术后第二天8：40分由ccu转入D区病房，转入病房前拔除尿管，20:10分患儿仍未排尿，报告医生后查体膀胱叩诊为尿液潴留，遵医嘱予留置导尿
2、。内分泌支援护士余金杰协助医生蒋其龙于床旁为患者留置导尿，置管顺利，气囊内给与注入气体约4ml固定尿管，并引流出300ml淡黄色尿液。为避免拔管风险，予以保护性约束。6事件经过6:30分张秋霞护士统计出入量时指导患者家属倾倒尿液，未发现尿管滑脱。7:40分护士长巡视病房掀开被服发现患儿尿管脱落，并查看患儿尿道口、尿管均无血迹，尿管完整。立即告知主管医生，查看患儿后嘱继续观察暂不予以重新置管，于9：00左右患儿自行排尿约300ml，尿色为淡黄色。73原因分析大家应该也有点累了，稍作休息 大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流 大家有疑问的，可以询问和交流9原因分析陪护时疏忽患儿
3、的管道护士警惕性低 操作流程不规范 交接班不仔细其它因素 管理因素操作流程患者及家属尿管的不舒适感 气囊漏气专业知识匮乏理解能力有限 尿管固定方法不妥尿管质量原因导尿管滑脱104整改措施整改措施1、严格执行操作规程，选择质量合格的气囊尿管，留置尿管操作前认真检查导尿管气囊是否完整，有无漏气，外塞有无松动，如发现漏气漏水现象立即更换。2、通常尿管置入后向气囊内注入无菌注射用水10-20ml，不宜注入生理盐水或糖水，因生理盐水或糖水易引起结晶造成注水管堵塞。推注速度也不宜过快，当阻力过大或患者感到不适时可稍停片刻重新调整尿管位置，以保证尿管的气囊部分在膀胱内。气囊内不主张注入气体，因气体易弥散使气
4、囊回缩体积缩小而引起尿管滑脱。12整改措施3、妥善固定引流袋，卧床患者可同时在大腿内侧用胶布再行固定，同时要留有一定的距离，避免尿管来回活动牵拉引起脱管，保持引流管通畅。如需要在床上翻身移动或搬动患者，可先将尿管移至对侧再行翻动。4、加强病房巡视，与患者及家属做好沟通解释，随时查看尿液引流情况，有无球囊漏气，指导患者及家属保持会阴部清洁，防止感染。13整改措施5、加强对病人及家属的知识宣教，保护好管道，防止管道自行脱出，对存在管道脱落危险的患者，告知患者及其家属，使其充分了解到管路滑脱的重要性，取得配合。如遇到意外脱管或拔管时保持镇静，安慰患者，避免慌张，同时立即报告医生，如尿管嵌顿在尿道一定
5、不能强行拔出，要请专科医生会诊妥善处理。14导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析实验一：用空气和盐水分别充盈导管气囊，观察气囊体积变化。在室内常温下，利用大号注射器各抽30毫升的空气和30毫升盐水，分别注入两根大小、型号完全相同的气囊导尿管囊中。15导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析图一16导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析17导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析18导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析工作环境中，体积变化非常微小，扩张爆破力量轻微，不会对组织产生额外损伤，产生橡胶残留碎片的可能性也较少。三，为尽量避免名称上的误导，建议今后逐步用“水囊导尿管”这个名称代替目前普遍的“气囊导尿管”称呼。19